¿Letras chiquitas en el seguro?

Cómo y cuándo aplican las exclusiones en los contratos de seguros
 .  (Foto: Getty)

Cuántas veces hemos oído comentarios diciendo que el negocio de los seguros es no pagar. Que la aseguradora solo busca como eludir un pago o que alguien tuvo una mala experiencia porque su compañía aseguradora le hizo valer “la letra chiquita”.

Como en toda relación contractual, particularmente en una con tal nivel de especialización como lo es un contrato de seguro, no es imposible pensar que la aseguradora cometa un error o incluso difiera –con o sin justificación- de nuestra forma de ver un siniestro en relación con los riesgos cubiertos, y con ello no se excluye que podamos caer en una controversia que es muy desgastante para quien la sufre pues aún ganando, las partes involucradas pierden tiempo, dinero y tranquilidad.

¿Por qué debemos conocer los alcances de nuestro seguro?

Un problema de niveles epidémicos que sufre el negocio de seguros, en todo el mundo y en particular en nuestro país, es precisamente conocer qué cubre y que no el contrato de seguro, es decir, la póliza, los endosos y las condiciones generales o particulares.

Es relevante partir de la premisa que un seguro nace de una verdadera selección de riesgos que la aseguradora ha aceptado tomar basada en cálculos de probabilidad y estadística, lo que significa ya que, contrario a una creencia popular bastante generalizada, no todo lo que suceda –aún en los seguros de cobertura “amplia” o a todo riesgo– está comprendido en el seguro contratado ni tampoco está reflejada en el monto de la prima que hemos pagado a manera de contraprestación.

De acuerdo con el artículo 59 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (LSCS) –que por cierto es uno de los más litigados y controvertidos en el sector asegurador–,  la empresa de seguros debe responder de todos los eventos que haya identificado como riesgos asegurados a menos de que el contrato, los excluya de forma precisa. A este tipo de exclusiones, algunos especialistas les denominan como exclusiones contractuales, a diferencia de las que vienen contempladas desde la misma ley, que son conocidas como exclusiones legales (por ejemplo, las referidas en los numerales 77, 88 y 89 de la misma LSCS).

Encontramos que una inspiración casi literal de nuestro sistema de exclusiones, tal cual lo establece nuestra ley, viene de la legislación de seguros suiza y desde ese antecedente, vemos  que esta forma de limitación de las coberturas deben ser aplicadas e interpretadas siempre de manera precisa e inequívoca por lo que todas aquellas cláusulas que no cumplan con estas características, –dice el antecedente– simplemente no deben ser eficaces y serán en beneficio del asegurado bajo la máxima de que lo que no está claramente excluido, deberá ser cubierto por la aseguradora.

No obstante, es nuestro deber como asegurados conocer qué tipo de limitantes tiene nuestro seguro, sobre todo tomando en cuenta que los seguros que se comercializan se presumen válidos, porque han pasado por un proceso de registro y aprobación de parte de los reguladores en materia de seguros, quienes entre otras cosas, han revisado que las exclusiones cumplan con la Circular Única de Seguros en cuanto a que su tipo de letra sea al menos de tipo Arial 12 en negrita, siendo las letras más grandes y resaltadas de todo el texto del contrato.

Una encuesta de uno de los comparadores de seguros por Internet más importantes de nuestro país revela que alrededor de 25 % de las personas suele enterarse de las exclusiones de un seguro de autos, por medio de sus amigos y familiares que les cuentan sobre sus experiencias.

En los ramos de gastos médicos en donde está de por medio la salud de las personas, el dato es preocupante porque de acuerdo con la Encuesta de Inclusión Financiera 2015, 24 % ignoran las exclusiones; es decir, no conocen los alcances de su póliza y de las condiciones que le aplican.

A finales del año pasado la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) publicó que recibió poco más de 43,000 reclamaciones en contra de aseguradoras que operan en México destacando que el 53 % fueron a favor de las empresas de seguros. La misma autoridad ha señalado que un alto porcentaje de las quejas de usuarios de seguros no les resultan favorables debido a que no tenían conocimiento de exclusiones, de sus condiciones o no se contaba con la documentación necesaria.

Conocer y analizar las exclusiones puede evitar malas experiencias…

Estando en juego la salud, la estabilidad económica de las familias, el  vehículo u hogar o cualquier otro bien asegurado, es necesario que como parte de una cultura financiera básica, se dedique tiempo a conocer qué cubre o no la póliza de seguro. Cualquiera que sea el canal de distribución por el que se haya adquirido una póliza, todos tienen derecho de acudir ante la aseguradora o ante la Condusef y solicitar una explicación respecto a los alcances del contrato y con ello despejar dudas sobre las coberturas.

Obviamente no todo está del lado de los asegurados, por el contrario todo lo concerniente a la aplicación de exclusiones ha sido motivo de muchas sentencias –tanto a favor como en contra– siendo uno de los temas con más precedentes jurisprudenciales que sin duda dan pauta a las empresas de seguros sobre cómo establecer y aplicar exclusiones dentro de los contratos de seguros.

Sobre lo anterior, un Tribunal Colegiado de Circuito en la Ciudad de México, en la tesis: CONTRATO DE SEGURO. SI LA ASEGURADORA UTILIZA EL DE ADHESIÓN DEBE EMPLEAR LOCUCIONES COMPRENSIBLES Y TRANSPARENTES QUE PERMITAN APRECIAR EL ALCANCE DE LAS OBLIGACIONES CONTRAÍDAS, PUES EN CASO CONTRARI PUEDE INTERPRETARSE A FAVOR DEL ASEGURADO, visible en el Semanario Judicial de la Federación, Novena Época, Tomio XIX. p. 1533, Materia Civil, Tesis Aislada, I.4o. C.65 C, Registro 182003, marzo de 2004, marcó un importante precedente a favor de los consumidores de seguros al establecer que las aseguradoras en sus contratos –sobre todo los de adhesión– deben indicar de manera clara y precisa las exclusiones y limitantes de las coberturas, ya que de lo contrario serán interpretadas a favor de los asegurados, conforme con el principio contra stipularem, que aplica cuando es la aseguradora la que unilateralmente ha impuesto las condiciones de la cobertura de un seguro, sin que le sea imputable al asegurado la redacción del contrato.

En otro precedente jurisprudencial de rubro: SEGURO. CONTRATO DE. LOS RIESGOS QUE NO SE ENCUENTRAN EXPRESAMENTE EXCLUIDOS SE CONSIDERARAN CUBIERTOS Y LA EMPRESA ASEGURADORA DEBE PAGAR LA INDEMNIZACIÓN CORRESPONDIENTE, consultable en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Novena Época, Tomo XXXIII, p. 176, Materia Civil, Tesis Aislada, 1a. LXXXVII/2011, Registro 161757, junio de 2011; la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia resolvió que la aseguradora debe responder por los riesgos mencionados en el contrato de seguro y que las exclusiones se deben indicar de manera clara y precisa en términos que no dejen lugar a duda de los riesgos que se cubren y los que se excluyen.

No obstante que la ley, y autoridades protegen al consumidor de seguros, esto no significa que se pueda confiar y desde un punto de vista pragmático, es una obligación y conocer cuáles son las limitantes y exclusiones que aplican a cualquier clase de cobertura que se hubiese contratado.

Hay que contratar un seguro con la confianza de que se está invirtiendo en la protección y seguridad de la familia, así como del patrimonio. Por ello, es importante recibir la asesoría de un profesional de seguros para entender que dice nuestro contrato de seguro, convencidos de que aquello de la “letra chiquita” es ya algo del pasado, pues tanto autoridades, como aseguradoras y por supuesto los asegurados vivimos una época de acceso a la información y al alcance de explicaciones y entendimiento de lo que hemos contratado.