Reclamación del pago de seguro

Reclamación del pago de seguro
 .  (Foto: IDC online)

El pasado 16 de noviembre se publicó en el Diario Oficial de la Federación la Circular S-25.3 mediante la cual se dan a conocer a las instituciones y sociedades mutualistas de seguros autorizadas para realizar operaciones de accidentes y enfermedades, los criterios en la celebración de contratos de seguros de gastos médicos mayores y accidentes personales, en la cual se establecen las causales por las que las instituciones de seguros podrán rechazar una reclamación por un padecimiento y/o enfermedad preexistente cuando previamente a la celebración del contrato:

  • se hubiese declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se hubiese elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

Cuando la institución cuente con pruebas documentales de que el asegurado hubiese hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, y

  • el asegurado hubiese hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento relativo.

Asimismo, tales instituciones deberán establecer en sus contratos, la opción del asegurado de acudir a un procedimiento arbitral para resolver las controversias que se susciten por preexistencia, mediante arbitraje médico independiente, debiendo precisar las bases que garanticen la independencia de dichos árbitros y el procedimiento para su designación. El laudo que se emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas.

Para determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o padecimientos, las instituciones de seguros podrán requerir al solicitante que se someta a un examen médico, a quien no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad y/o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le hubiese aplicado.

Por todo lo anterior, las instituciones de seguros podrán establecer en sus contratos las enfermedades y/o padecimientos respecto de los cuales se dejaría de aplicar la cláusula de preexistencia mediante la aplicación de períodos de espera.

Asimismo, se podrá establecer que en el caso de que el asegurado manifieste la existencia de una enfermedad y/o padecimiento ocurrido antes de la celebración del contrato, la institución o sociedad mutualista podrá aceptar el riesgo declarado.

La referida Circular entrará en vigor el próximo 15 de mayo de 2006.