Alcance de las reglas de reversión de cuotas IMSS

Los patrones con servicios médicos y hospitalarios, y los que tengan contratados con terceros, pueden celebrar ante el IMSS los convenios de subrogación con reversión o no de cuotas.

La finalidad de los acuerdos es brindar a su personal y a los beneficiarios, la asistencia médica quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria de los seguros de enfermedades, maternidad y riesgos de trabajo del régimen obligatorio del Seguro Social.

Estas posibilidades se fundamentan en los numerales 63, segundo párrafo y 89, fracción III de la Ley del Seguro Ssocial (LSS) y el acuerdo del Consejo Técnico del IMSS ADCDO. SA1. HCT.260613/181. P.DIR y sus anexos, relativo a la aprobación de las Disposiciones de Carácter General para la prestación indirecta de servicios médicos y hospitalarios, así como para la reversión parcial de cuotas obrero patronales (publicado en el Diario Oficial de la Federación el 12 de agosto de 2013).

En este último instrumento, el Consejo Técnico del Instituto no solo detalla los requisitos a cubrir por los particulares interesados en realizar este tipo de actos, las obligaciones a cumplir durante la vigencia del convenio, sino exalta que dicho organismo se reserva el derecho de celebrar estos convenios, cuando así convenga a sus intereses.

Por tanto para estos efectos considerará los estudios o dictámenes que él mismo lleve a cabo en torno a sus finanzas y su misión de proteger los derechos de los trabajadores en materia de salud.

Esta y otras prerrogativas señaladas en el acuerdo ADCDO. SA1. HCT.260613/181. P.DIR citado, precisamente son objeto de la siguiente reflexión del licenciado Javier Moreno Padilla, socio fundador de la firma Moreno Padilla y Asociados, SC.

Se debe partir que el acuerdo objeto de estudio, además de establecer los compromisos a observar por las personas que aceptan someterse a los términos referidos en dicho instrumento, contempla una serie de condicionantes a las cuales se sujeta la formalización de los convenios de subrogación de servicios y la metodología de cálculo de los porcentajes de reversión aplicables a las prestaciones en especie de los Seguros de Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo. Esto deja entrever que va más allá de lo previsto en la LSS.

El acuerdo inicialmente se basa en el artículo 89, fracción III de la LSS, el cual a la letra dice:

“Art. 89. El Instituto prestará los servicios que tiene encomendados, en cualquiera de las siguientes formas:

I. …

II. …

III.  Asimismo, podrá celebrar convenios con quienes tuvieren establecidos servicios médicos y hospitalarios, pudiendo convenirse, si se tratare de patrones con obligación al seguro, en la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera en proporción a la naturaleza y cuantía de los servicios relativos. En dichos convenios se pactará, en su caso, el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos. Estos convenios no podrán celebrarse sin la previa anuencia de los trabajadores o de su organización representativa, y

IV.…

Sin embargo lo aplica de manera inexacta, pues la finalidad que persigue el legislador con el numeral 89, fracción III de la LSS es proporcionar a los derechohabientes del IMSS, a través de terceros —previo cumplimiento de ciertos requisitos—, los servicios que ofrece el propio Instituto.

Para tal efecto, según esta misma disposición, es necesario que las partes (IMSS-particular interesado) celebren el convenio de subrogación respectivo, pero no le exige al Instituto llevar a cabo pruebas de suficiencia financiera y de instalaciones adecuadas, tal y como lo precisa el apartado IV, numeral 3) del ADCDO. SA1. HCT.260613/181 ni mucho menos lo habilita para retener parte de las cuotas, para posibles contingencias.

El artículo 2o. de la LSS prevé que la Seguridad Social tiene por objeto garantizar a los derechohabientes el derecho a la salud con eficiencia, y el instrumento para lograrlo es el Seguro Social. Ente encargado de ofrecer este servicio público, bajo ciertos parámetros legales (art. 4o., LSS).

Así en caso de subrogación de servicios, el IMSS no es el que suministra la Seguridad Social, por tanto no tiene porqué mantener parte de las cuotas con cálculos actuariales, pues estos mismos son ajenos al principio descrito en el referido artículo 2o. de la ley.

En mi opinión, si bien la prestación indirecta de servicios prevista en la ley tiene que ser una contraprestación de acuerdo con el servicio y atendiendo a las condiciones de vigilante y supervisor del servicio de terceros, esto no autoriza al Seguro Social a efectuar cálculos actuariales para disminuir el importe de la reversión de las cuotas obrero-patronales; ya que de hacerlo se estaría reteniendo montos no autorizados por la ley.

El Instituto otorgaba programas de reversión como en el caso de bancos y compañías mineras, en donde dividía los montos en dos apartados: prestaciones en especie y pensiones.

Por esta razón, el organismo se reservaba las cuotas necesarias para el otorgamiento de los beneficios vitalicios. Este sistema era correcto porque los trabajadores recibían prestaciones médicas de parte de las empresas o de las instituciones contratadas por éstas y las pensiones por parte del IMSS. En cambio el acuerdo objeto de este análisis no se refiere a pensiones, solo atiende las prestaciones médicas; así las cosas, no puede dividir la reversión entre el monto entregado a la empresa y lo que se reserva para las contingencias financieras; pues esto último no está permitido por la Ley.

Finalmente, pese a todo lo expuesto, considero que esta reversión es una de las pocas alternativas con que cuenta el Instituto para ser viable financieramente hablando en el corto plazo, no obstante, se debe revisar este acuerdo para que se cumpla con la finalidad de la Seguridad Social y no con la del Instituto.

Asegurados con modalidad 17, Reversión de cuotas por subrogación  de servicios (2013)

Fuente: Banco de datos sobre el desempeño de algunas de las variables relevantes del IMSS del ámbito médico y no médico (Cubo de información Directiva CP).  http://201.144.108.20/imssdigital/conoce/estadisticas/Pages/cubos.aspx
http://201.144.108.32/cognos/cgi-bin/ppdscgi.exe
Fecha de consulta: 19 de febrero 2014