Preámbulo
En ocasiones los patrones, con ánimo de proteger a sus colaboradores, les otorgan asistencia médica, hospitalaria e inclusive farmacéutica de carácter privada, esto con independencia de tenerlos asegurados ante el Seguro Social, situación que les provoca una doble erogación.
Al respecto es preciso señalar que la LSS prevé la posibilidad de que los particulares presten servicios que originalmente le corresponden al IMSS, es decir, que este organismo traspase sus obligaciones frente a los derechohabientes a otra persona jurídica, cuya responsabilidad es asumirlas en los términos y condiciones señaladas en la LSS y sus reglamentos.
Conforme a lo anterior, existe la opción de que los patrones celebren un convenio con el IMSS para que brinden a sus colaboradores y a sus beneficiarios las prestaciones en especie de los Seguros de Enfermedades, Maternidad (EM) y Riesgos de Trabajo (RT) del Régimen Obligatorio del Seguro Social (ROSS).
Este derecho se encuentra regulado en el artículo 89, fracción III de la LSS, y los requisitos para la firma de estos acuerdos están contemplados en el Acuerdo ACDO.SA1.HCT.260613/181.P.DIR, y sus anexos, relativo a la aprobación de las Disposiciones de Carácter General para la Prestación Indirecta de Servicios Médicos y Hospitalarios, así como para la Reversión Parcial de Cuotas Obrero Patronales (Acuerdo), publicado en el DOF el 12 de agosto de 2013.
Por la importancia de este derecho patronal, a continuación se dan a conocer las particularidades de la normatividad aplicable, además de un modelo del escrito en el que se solicita la reversión de las cuotas correspondientes.
Marco legal
Según el numeral 4o., párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, las personas tienen derecho a la salud, siendo las leyes aplicables en este campo las encargadas de definir las bases y modalidades para accesar a esa prerrogativa. En materia del IMSS se brinda de distintas formas, tales como:
- el aseguramiento de los trabajadores al ROSS (art. 12, fracc. I, LSS)
- la incorporación voluntaria al ROSS de los colaboradores en industrias familiares y los independientes, como los profesionales, los comerciantes en pequeño, los artesanos y las demás personas no asalariadas; los trabajadores domésticos; los ejidatarios, los comuneros, los colonos y los pequeños propietarios; los patrones personas físicas con subordinados asegurados a su servicio, y quienes laboran para las administraciones públicas de la Federación, las entidades federativas y los municipios que no sean sujetos de seguridad social (art. 13, LSS), y
- el seguro facultativo, comprende el Seguro de Salud para la Familia y la incorporación de los estudiantes de instituciones públicas de nivel medio superior y superior, al Seguro de EM del ROSS (art. 240, LSS y reglas del acuerdo ACDO.SA1.HCT.281015/246.P.DIR)
Esto tiene razón de ser porque el IMSS es el instrumento básico de la seguridad social, que tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo (art. 4o., LSS).
Prestaciones que concede el Seguro Social
El numeral 11 de la LSS indica que el ROSS abarca cinco seguros: RT; EM; Invalidez y Vida; Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez, y Guarderías y Prestaciones Sociales.
Cada rubro que compone al ROSS otorga beneficios en dinero (subsidios por incapacidad o pensiones), y en especie tales como: asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria; aparatos de prótesis y ortopedia; rehabilitación; auxilio obstétrico; ayuda para lactancia; canastilla al nacer el bebé y guarda y custodia de los infantes, según el supuesto de ley en que se encuentre el asegurado (arts. 56; 58; 91; 94; 95; 96; 101; 120; 155; 161 y 203, LSS)
Formas en que el IMSS otorga sus servicios
El precepto 89 de la LSS señala que la atención que ofrece el Instituto puede concederse de forma directa, con su propio personal e instalaciones, o indirectamente a través de terceros (subrogación).
Subrogación
Es la acción de sustituir o poner a alguien en el lugar de otra persona (se da un cambio en el o los sujetos de la obligación), o cambiar una cosa por otra.
Cuando el Seguro Social brinda sus servicios por medio de otras personas, se entiende que los está subrogando, pues será alguien más quien cumpla la obligación de dicho organismo frente a los asegurados.
En términos del artículo 89 fracciones II, III y IV de la LSS, la subrogación puede ser:
- mediante pactos con organismos públicos o privados, para que concedan los beneficios del ramo de EM y proporcionen las prestaciones en especie y subsidios del Seguro de RT, sin reversión de cuotas.
En estos acuerdos se fija el plazo de su vigencia, la amplitud del servicio subrogado, los pagos que deban hacerse, la forma de cubrirlos y las causas y procedimientos de terminación - por convenios de reversión de cuotas, celebrados con los patrones que tengan establecidos servicios médicos y hospitalarios, se podrá negociar la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera en proporción a la naturaleza y cuantía de los servicios relativos, asimismo se puede determinar el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos, y
- por virtud de la cooperación y colaboración, mediante estipulaciones con instituciones y organismos de salud de los sectores públicos federal, estatal y municipal
Asimismo en el artículo 213 de la LSS se establece que el Instituto puede celebrar contratos de subrogación de servicios de guardería y de reversión de cuotas con los patrones que tengan instaladas en sus empresas este tipo de servicios, sin embargo en la práctica el IMSS realiza estos convenios con todo tipo de personas.
Subrogación de servicios con reversión de cuotas
Procedencia
Las empresas que directamente o mediante contratación de terceros cuenten con atención médica y hospitalarias pueden solicitar celebrar un convenio de subrogación con el organismo de referencia para proporcionar a los trabajadores a su servicio y sus beneficiarios, las prestaciones de los seguros de EyM y RT, en igualdad de condiciones y con la misma calidad del IMSS.
Es preciso señalar que la firma de este documento es una potestad, pues en la redacción del numeral 89 fracción III de la LSS se indica textualmente que el Instituto “podrá celebrar” dichos instrumentos jurídicos, es decir, dicha entidad discrecionalmente decide o no llevarlos a cabo; adicionalmente en las generalidades del Acuerdo se menciona que la firma del pacto es de manera excepcional y procede cuando convenga a los intereses del Instituto, tomando en consideración diversos estudios y dictámenes.
Conforme al apartado VI del Acuerdo, se interpreta que estos acuerdos favorecen al IMSS cuando:
- no puede atender directamente la totalidad de la demanda de sus derechohabientes en el área geográfica en la que se ubica el centro de trabajo del peticionario, y
- tenga ventajas financieras al proporcionar los servicios en forma indirecta
Además en dicho capítulo se regula que para los efectos señalados el IMSS debe tomar en cuenta las opiniones de los dictámenes de carácter:
- técnico-médico, elaborado por las direcciones de Prestaciones Médicas y de Administración y Evaluación de Delegaciones, en el que se incluya la evaluación de la capacidad y funcionalidad de las instalaciones médicas y hospitalarias en las que se brindarían los servicios subrogados, y
- técnico-económica, suscrito por la dirección de Finanzas en el que se indique el impacto de la reversión de cuotas en las economía del Seguro Social, así como la conveniencia de la prestación indirecta de la atención clínica
Solicitud
Los interesados deben estar al corriente de sus obligaciones fiscales en materia del Seguro Social y requerir por un escrito libre la celebración del convenio de subrogación, el cual debe dirigirse a la Unidad de Incorporación al Seguro Social (perteneciente a la Dirección de Incorporación y Recaudación), en específico a su titular, quien al cierre de esta edición es la licenciada Norma Gabriela López Castañeda (se muestra un ejemplo del citado documento al final de este trabajo).
La solicitud tiene que presentarse en la oficina de correspondencia (oficialía de partes) de la unidad administrativa citada, la cual se encuentra ubicada en Avenida Paseo de la Reforma 476, 4o piso, delegación Cuauhtémoc, colonia Juárez, CP 06600, en la Ciudad de México.
La petición debe contener los requisitos y documentos que a continuación se enlistan:
- nombre, denominación o razón social, Registro Federal de Contribuyentes y número de Registro Patronal
- escrito de aceptación y conformidad de los trabajadores para que el patrón proporcione a estos y sus beneficiarios, los servicios médicos y hospitalarios del interesado
- carta compromiso de los asegurados en donde se obliguen a firmar con posterioridad el convenio de reversión de cuotas que se llegue a autorizar al patrón
- relación de los derechohabientes, en la que contenga la fecha de su nacimiento y su género
- montos de los salarios base de cotización de los asegurados o copia de la nómina del mes inmediato anterior o la última cédula determinación pagada al IMSS
- dictamen en materia de protección civil, emitido por autoridad competente
- planos arquitectónicos de las instalaciones en las que se proporcionarían los servicios, ubicación de las mismas y una descripción detallada de sus características
- consentimiento por parte de la compañía para que el IMSS supervise periódicamente las instalaciones en las que se otorgará la atención hospitalaria y evalúe la calidad de los servicios subrogados
- cédulas profesionales o cualquier otro documento oficial que demuestre la capacidad para el ejercicio profesional del personal técnico, médico y paramédico que prestará el servicio, y
- certificados ante el Consejo de Salubridad General o constancia de trámite, en donde se haga constar que los servicios médicos y hospitalarios se ajustan al marco jurídico aplicable, incluso a las normas oficiales mexicanas, los procedimientos, las instrucciones, y las normas técnicas y médicas establecidas por el Instituto
Autorización
El H. Consejo Técnico del Instituto es quien califica si procede la firma del convenio respectivo, para ello evalúa la conveniencia financiera o bien su imposibilidad de atender medicamente a sus derechohabientes en el área geográfica en la que se ubica el centro de trabajo.
Igualmente el IMSS debe velar por la protección de los derechos de los trabajadores en materia de salud, por lo que tendrá en cuenta el número de colaboradores y sus beneficiarios registrados en relación con la cantidad disponible de médicos y personal de atención, además la existencia de medicamentos, e instrumentos médicos y de apoyo.
De igual manera las direcciones Jurídica; de Incorporación y Recaudación; Finanzas; Prestaciones Médicas y Prestaciones Económicas y Sociales, tienen que revisar y en su caso pronunciarse respecto de la procedencia de la celebración del convenio.
Cláusulas del convenio
En este documento se debe hacer constar su objeto (prestación indirecta de servicios médicos y hospitalarios con reversión de cuotas); el nombre, la denominación o la razón social de las partes; los registros patronales a nombre de la compañía; la aceptación de los trabajadores o de su organización representativa; que la información contenida en el mismo es confidencial; la vigencia del convenio y las causas de terminación; las sanciones por incumplimiento de lo pactado; el porcentaje de reversión de las cuotas obrero-patronales de los Seguros de RT y de EyM; el plazo para operar el Expediente Clínico Electrónico y los registros que debe contener; la obligación de suscribir el convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, en su caso, y el procedimiento para que los derechohabientes acudan al IMSS a denunciar el incumplimiento por parte del patrón de los servicios subrogados.
Responsabilidad patrimonial
Conforme al capítulo “Estipulaciones del Convenio” del Acuerdo, en el convenio se debe establecer que el IMSS no tiene ninguna responsabilidad patronal con los subordinados del centro de labores, ni carga derivada de la mala práctica médica, negligencia, o de reparación de los daños a la salud, que provengan de la prestación de los servicios subrogados.
Además se tiene que normar el deber de la empresa respecto de:
- proporcionar al IMSS los informes y las estadísticas médicas o administrativas, relacionadas con la finalidad del convenio, de conformidad con la periocidad que este señale
- acatar a las indicaciones, normas técnicas, inspecciones y vigilancia que el propio Instituto prescriba, en términos del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS
- asumir la responsabilidad de cualquier otro acto en el que exista o pudiere existir un daño patrimonial al Instituto derivado de los servicios subrogados
- contar con un seguro de responsabilidad civil, y
- reembolsar, en su caso, los importes erogados por el Instituto para devolver los gastos en que hubiese incurrido el derechohabiente por haber recibido atención en un servicio médico diferente al subrogado
Como puede apreciarse contractualmente se contempla que quien debe responder de los malos servicios médicos subrogados es el patrón y no el IMSS.
No obstante en términos de la tesis aislada de rubro INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, ES RESPONSABLE PATRIMONIALMENTE DE LA ACTIVIDAD IRREGULAR DEL ESTADO DEDUCIDA DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SEGURIDAD SOCIAL, CON INDEPENDENCIA DE QUE SE PRESTE POR MEDIO DE UN TERCERO A TRAVÉS DE LA SUBROGACIÓN, publicada en la Revista del Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa. Séptima época, Año IV, Núm. 37, p.51, VII-P-SS-188, Tesis aislada, agosto de 2014, los tribunales de la materia consideran que si bien el IMSS subroga los servicios a través del patrón, estos deben ser bajo la vigilancia y responsabilidad del Instituto, por lo tanto el convenio de subrogación no exime a dicho organismo de ser la autoridad responsable patrimonialmente ante la actividad irregular del Estado, pues es este quien de acuerdo con el numeral 2o. primer párrafo, de la Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado, el sujeto de esa ley, como ente público federal, y no así los organismos públicos o particulares con quienes celebre los aludidos convenios.
Reversión parcial de cuotas y reembolso de subsidios
La Dirección de Finanzas del Instituto es quien determina los porcentajes de reversión aplicables sobre el importe de las cuotas obrero-patronales de los Seguros de EyM y RT, los cuales son revisables en caso de modificarse la LSS y sus reglamentos, o se afecte el equilibrio financiero de los seguros mencionados.
Es importante señalar que el artículo 123 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización establece que la reversión se hará efectiva en el momento en que el patrón lleve a cabo el entero de las cuotas obrero-patronales y para tales efectos se debe presentar el recibo de reversión autorizado por el Instituto.
Por otra parte, existe la posibilidad de que, previo pacto con el IMSS, los patrones también realicen el pago de los subsidios respectivos cuando los subordinados estén incapacitados temporalmente para trabajar, en cuyo caso el IMSS le reembolsará dichas erogaciones (arts. 63, segundo párrafo y 89, fracc. III, LSS).
Terminación de la subrogación
El convenio puede concluirse por:
- vencimiento del mismo
- incumplimiento de cualquiera de las obligaciones a cargo del patrón
- prestación deficiente o irregular de los servicios subrogados
- falta de pago durante dos meses de las cuotas obrero-patronales establecidas en la LSS
- el desacuerdo de continuar recibiendo los servicios subrogados por parte de los trabajadores o su sindicato
- la sustitución patronal, fusión, escisión y cualquier situación jurídica que modifique la naturaleza del patrón, salvo que el IMSS autorice la continuidad de su vigencia, y
- voluntad de las partes, en tal caso se debe dar un aviso por escrito a la contraparte por lo menos con 180 días naturales de anticipación
Conclusión
La subrogación permite a los asegurados y sus beneficiarios recibir atención de calidad, situación que debe ser valorada al momento de solicitar la aplicación de esta clase de esquema.
Si bien actualmente no es muy común celebrar este tipo de documentos pues la LSS y el Acuerdo limitan la aplicación de la subrogación de los servicios médicos en cuanto a que el IMSS dé su visto bueno, se recomienda que en la solicitud que se presente se justifiquen los dos elementos señalados para la autorización: conveniencia financiera para el Seguro Social y que este organismo no tenga alcance en sus servicios clínicos en el área geográfica de la compañía.
De igual manera al firmar el convenio de subrogación es fundamental que las compañías cumplan con las obligaciones establecidas en la LSS y sus reglamentos, y las que se determinaron contractualmente, pues de no hacerlo pueden ser acreedoras de la imposición de multas y de la rescisión del documento señalado.
