Seguro de Salud para la Familia

Estudio de esta figura legal, población asegurable, prestaciones que ofrece, costo, gestiones a realizar para su contratación y renovación, así como causas de terminación.

Es de gran importancia que el personal de las áreas de recursos humanos conozcan que los trabajadores al dejar de estar vinculados a una relación laboral por algún tiempo, o bien decidan continuar voluntariamente en el Régimen Obligatorio del Seguro Social, posterior a las ocho semanas de conservación de derechos, durante las cuales reciben del Instituto la asistencia médica y de maternidad, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria necesaria, pueden seguir gozando sin ninguna limitante de estos servicios, siempre y cuando, contraten el Seguro de Salud para la Familia, modalidad de aseguramiento extensiva a aquéllas personas desprotegidas por el sistema de seguridad social.

Por lo anterior, se presenta un análisis de este seguro, así como los trámites a seguir para contratarlo, a efecto de que las empresas orienten a sus extrabajadores, e incluso trabajadores sobre este tópico.

Origen y objeto

A partir del 1o de julio de 1997, dentro del Régimen Voluntario del Seguro Social se encuentra el Seguro de Salud para la Familia, modalidad que sustituyó al llamado "Seguro Facultativo" vigente hasta el 30 de junio de 1997, y cuya innovación fue que los trabajadores que dejaran de pertenecer al Régimen Obligatorio pudiesen contratarlo (artículos 240 de la Ley del Seguro Social ?LSS? y 95 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización ?RACRF?).

Sujetos de incorporación

Este seguro está dirigido tanto a los trabajadores que dejaron de estar sujetos a una relación laboral, así como los demás interesados en recibir los servicios médicos institucionales.

Sin embargo, al ser un Seguro de Salud para la Familia, el interesado deberá inscribirse, por lo menos con cualquiera de las siguientes personas (numerales 241 y 242 de la LSS, 95 y 96 del RACRF):

• su cónyuge, o falta de ésta, la concubina, o en su caso concubinario;
• sus hijos:
• menores de 16 años, o hasta los 25 años cuando estudien en un plantel del sistema educativo nacional, supuesto, en el cual no es necesario comprobar el grado de estudios;
• incapacitados, a causa de una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico, hasta en tanto no desaparezca la incapacidad que padecen;
• sus padres, aún cuando no vivan en el hogar de éste ni dependan económicamente del asegurado;
• sus abuelos, nietos, hermanos, primos, sobrinos, y tíos, y
• en caso de pensionados que gocen de alguna asignación familiar, hijos mayores de 16 años.

No obstante lo anterior, podrá incorporarse a este seguro una sola persona, siempre y cuando, manifieste bajo protesta de decir verdad que carece de familia.

Cobertura del Seguro

Prestaciones cubiertas

Los servicios institucionales brindados a los incorporados en esta modalidad son los siguientes, y se proporcionan en la Unidad de Medicina Familiar (UMF) correspondiente al domicilio del asegurado:

• asistencia:
• médico-quirúrgica (atenciones, investigaciones, curaciones o intervenciones médico-quirúrgica);
• farmacéutica (suministro de medicamentos y elementos terapéuticos);
• hospitalaria (internamientos en sanatorios), y
• obstétrica (atención médica, farmacéutica y hospitalaria, las cuales se otorgan desde la certificación del embarazo hasta el restablecimiento tanto de la madre como del hijo);
• canastilla de maternidad (ropa para el recién nacido), y
• ayuda para lactancia (leche en polvo, proporcionada por un período de seis meses, a partir de la fecha del parto).

Conviene señalar que los niños nacidos durante la vigencia del aseguramiento de su madre, tienen derecho a recibir la atención médica necesaria en los 30 días siguientes a su alumbramiento, y no les son aplicables ninguna de las restricciones previstas en este seguro, por lo que para no perder la ayuda para lactancia y la atención médica, deberán asegurarse antes del vencimiento del plazo citado.

En los casos en que la UMF respectiva determine el traslado de algún incorporado a esta modalidad a otra de apoyo, el asegurado tendrá derecho al pago de pasajes, o en su defecto a la ayuda de viáticos.

Lo anterior, según lo establecido en los artículos 91, 94 y 240 de la LSS, 104 y106 del RACRF, y 96 del Reglamento de Servicios Médicos.

Tiempos de espera

Los servicios se otorgan inmediatamente, salvo en los siguientes casos, donde deberán observarse los tiempos de espera referidos (artículos 83 y 99 del RACRF):

• seis meses, en caso de tumoración benigna de mama;
• 10 meses, para parto;
• un año, para litotripcia; cirugía de padecimientos ginecológicos, excepto neoplasias malignas de útero, ovarios y piso perineal; de insuficiencia venosa y várices; de senos paranasales y nariz; de varicocele; de hernias, excepto hernia de disco intervertebral; de hallux valgus; de estrabismo; hemorroidectomía y cirugía de fístulas rectales y prolapso de recto; amigdalectomía y adenoidectomía, y
• dos años, para cirugía ortopédica.

Es importante señalar que los términos anteriores se computan a partir de la fecha de inscripción del sujeto de aseguramiento.

Sujetos no asegurables

De conformidad con los artículos 82, 99 y 105, último párrafo del RACRF, no podrá ser sujeto de aseguramiento el titular, beneficiario o familiar adicional que presente cualquiera de las siguientes enfermedades:

• preexistentes: tumores malignos;
• crónico degenerativas: complicaciones tardías de la diabetes mellitus;
• por atesoramiento (enfermedad de gaucher);
• crónicas del hígado; insuficiencia renal crónica; valvulopatías cardíacas; insuficiencia cardiaca; secuelas de cardiopatía isquémica (arritmia, ángor o infarto del miocardio);
• pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria, entre otras;
• sistémicas crónicas del tejido conectivo;
• adicciones como alcoholismo y otras toxicomanías;
• trastornos mentales como psicosis y demencias, y
• congénitas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida o Virus de Inmunodeficiencia Adquirida Humana positivo (VIH).

Según los artículos 84 y 99 del citado Reglamento, el Seguro de Salud para la Familia no cubre:

• cirugía estética;
• adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos;
• cirugía para corrección de astigmatismo, presbicia, miopía e hipermetropía;
• tratamientos de:
• lesiones autoinfligidas y las derivadas de intento de suicidio o de la práctica profesional de cualquier deporte con riesgo físico;
• trastornos de conducta y aprendizaje;
• dentales, excepto extracciones, obturaciones y limpieza;
• padecimientos crónicos que requieran control terapéutico permanente; quirúrgicos o médicos para corrección de alteraciones de la fertilidad de la pareja; secuelas de lesiones musculoesqueléticas o neurológicas, de origen traumático adquiridas con anterioridad al aseguramiento, y
• secuelas de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y periférico y secuelas de enfermedad vascular cerebral; insuficiencia vascular periférica, entre otras, adquiridas con anterioridad al aseguramiento;
• examen médico preventivo solicitado por el asegurado o sus beneficiarios, y
• otorgamiento de órtesis, prótesis y aditamentos especiales.

Los artículos 85, y 105, penúltimo y último párrafos del RACRF señalan expresamente: las limitantes y los tiempos de espera establecidos para esta modalidad, no son aplicables a aquéllas personas que previo a su inscripción hubiesen cotizado 52 semanas en el Régimen Obligatorio del Seguro Social, o en el Seguro de Salud para la Familia, ya sea en forma individual o colectiva, siempre y cuando, soliciten su incorporación dentro de los 45 días hábiles siguientes a la fecha en que causaron baja en alguno de estos regímenes.

Primas de financiamiento

Las personas interesadas en incorporarse a este seguro, deberán cubrir en forma anticipada por cada sujeto a inscripción una cuota anual, en función al grupo de edad al que pertenezca. Dichas cuotas se actualizan en febrero de cada año, de acuerdo con el incremento del Índice Nacional de Precios al Consumidor del año calendario anterior (artículos 242 de la LSS y 101 del Reglamento).

Por tanto, el importe de las primas aplicables durante el 2003 son:

Formas de incorporación

Según el artículo 100 de la LSS, la afiliación a este seguro se lleva a cabo a través de la celebración de un convenio, a petición expresa de los interesados, y puede ser en cualquiera de las modalidades siguientes:

• individual, la efectuada personalmente por el interesado, titular del convenio, quién es el obligado de cubrir anticipadamente el importe de las primas correspondientes, así como entregar la documentación requerida, y
• colectiva, la formalizada por el representante legal de una compañía, quién pagará por adelantado las cuotas respectivas, donde necesariamente deberán incorporarse un mínimo de 50 personas.

1. El interesado deberá acudir a los Servicios de Afiliación-Vigencia de la subdelegación correspondiente a su domicilio, a solicitar su incorporación a este seguro, misma que podrá formularse cualquier día hábil del año.

2. El personal del Instituto:

• proporcionará por cada sujeto de aseguramiento, el AFIL-05 A, "Aviso de inscripción en los seguros especiales" y el "Cuestionario médico individual complementario para la inscripción del titular/beneficiarios legales al Seguro de Salud para la Familia" (estos formatos se incluyen al final de este apartado), e
• indicará los documentos a adjuntar al momento de realizar el trámite, así como el importe de las primas a cubrir por cada persona sujeta a aseguramiento.

3. El interesado deberá efectuar el pago de las primas respectivas, y presentar por cada sujeto de aseguramiento ante los Servicios de Afiliación-Vigencia la siguiente documentación:

• original y dos copias del aviso y cuestionario citados debidamente requisitados;
• original y copia simple para cotejo de:
• comprobante de pago de las primas;
• comprobante de domicilio, e
• identificación oficial con fotografía y firma (credencial de elector, cartilla del Servicio Militar Nacional Mexicano, pasaporte, o cédula profesional), y
• acta de nacimiento, constancia de la Clave Única de Registro de Población, o pasaporte
• dos fotografías tamaño infantil recientes.

4. El Instituto:

• revisará y cotejará la documentación presentada;
• asignará el número de registro patronal convencional, y en su caso el Número de Seguridad Social del asegurado y sus beneficiarios, y
• entregará al contratante el comprobante de inscripción, don de se señalará la UMF otorgante de los servicios médicos.

De conformidad con el artículo 98 del RACRF, el titular y sus beneficiarios están obligados, previo a su incorporación, a requisitar individualmente el cuestionario médico proporcionado por el Instituto. En caso de menores de edad o, de incapacitados, la obligación está a cargo del asegurado.

De igual forma, deben someterse a los exámenes y estudios determinados por el Instituto a fin de constatar su estado de salud.

Procedimiento para acceder a los servicios médicos

1. El titular del seguro y sus beneficiarios, deberán acudir y presentar al área de control de prestaciones de la UMF respectiva, los siguientes documentos:

• comprobante de inscripción y tarjeta de citas de actividades médico preventivas (carnet);
• dos copias del cuestionario médico, y
• dos fotografías tamaño infantil recientes.

2. El área de control de prestaciones:

• asignará el número del consultorio a cada asegurado;
• colocará la fotografía al carnet y cuestionario médico de los asegurados, y
• entregará la tarjeta de afiliación y carnet a los asegurados.

El titular, así como sus beneficiarios, estarán protegidos por un término de 12 meses, contado a partir de la fecha de inicio de los servicios institucionales, esto es desde el primer día del mes calendario siguiente a su inscripción.

Renovación del aseguramiento

Ésta debe llevarse a cabo dentro de los 30 días naturales previos a la fecha del vencimiento de la vigencia del aseguramiento.

Sin embargo, en la renovación colectiva, el representante está obligado a solicitarla por escrito, dentro de los primeros cinco días hábiles del mes en que deba hacerse la renovación. Dicho escrito debe detallar el nombre y demás datos de las personas a asegurar para que el Instituto efectúe el cálculo de las cuotas a enterar, y en un término de 10 días hábiles, contado a partir de la fecha de solicitud, le comunique al representante legal el importe a pagar.

De no realizarse la renovación en los plazos citados, la subsecuente inscripción se considerará para todos los efectos legales como inicial, excepto en los casos en que el asegurado hubiese adquirido alguna enfermedad durante el período de aseguramiento y requiera continuidad en su atención médica, supuestos en los cuales el IMSS está obligado a autorizar la renovación extemporánea del aseguramiento, dentro de un plazo de 45 días hábiles siguientes al vencimiento del aseguramiento (artículo 105 del RACRF).

Terminación del seguro

La protección de este seguro concluye:

• normalmente: al vencimiento de la anualidad pagada, cuando no se realice la renovación en los términos señalados, o
• anticipadamente: cuando el asegurado, o sus beneficiarios permiten o propicien el uso indebido del documento que los acredite con la calidad de asegurado, presenten alguna de las enfermedades señaladas como preexistentes, dentro del primer año de vigencia del aseguramiento, y ésta no se hubiese manifestado al momento de llenar el cuestionario respectivo.

En estos casos, el Instituto cobrará a los asegurados, o a la persona que sin derecho recibió la atención médica, el costo total de los servicios prestados.

En ningún caso, el Instituto devolverá el importe de las cuotas pagadas al momento de la desincorporación (artículos 108 y 109 del RACRF).

Consideraciones finales

En la actualidad, quienes deseen obtener los servicios médicos del IMSS a través de este seguro voluntario deben considerar lo siguiente:

• puede ser contratado por:
• los trabajadores que dejen de estar sujetos a una relación laboral por algún tiempo, quienes tienen derecho a todas las prestaciones del Seguro de Enfermedades y Maternidad sin ninguna restricción,
• personas que opten por continuar en el Régimen Obligatorio, o
• cualquier persona interesada en acceder a los servicios médicos institucionales, quienes están sujetas a las restricciones previstas en esta modalidad de aseguramiento;
• debe inscribirse el interesado, y por lo menos, otra persona como beneficiario;
• se paga y renueva en forma anual y anticipada;
• los costos de inscripción no son gravosos;
• no procede la devolución de cuotas, en caso de terminación anticipada del aseguramiento;
• representa una excelente opción para la población no derechohabiente, en virtud de que por un costo mínimo en relación con los hospitales particulares, se tiene acceso a los tres niveles de atención médica institucional, y
• es una alternativa viable para aquellas personas que deciden continuar en el Régimen Obligatorio del Seguro Social, pues con su contratación tienen acceso a un esquema completo de seguridad social.

Formatos

Cuestionario Médico Individual Complementario