Preámbulo La posibilidad de que los patrones personas físicas se incorporaran voluntariamente al Régimen Obligatorio del Seguro Social data de 1973, porque en ese entonces como ahora, un alto porcentaje de las empresas mexicanas contaban con menos de cinco trabajadores, y sus dueños, si bien eran patrones, sus ingresos resultaban insuficientes para gozar de beneficios similares a los ofrecidos por el Seguro Social mediante seguros particulares.
Por ello, los artículos 13, fracción IV de la Ley del Seguro Social ?LSS? y 78 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización ?RACERF?, actualmente consideran como sujetos de incorporación voluntaria al Régimen Obligatorio del Seguro Social a los patrones personas físicas con trabajadores a su servicio, independientemente de la actividad que desarrollen.
Por el gran impacto que tiene esta opción de aseguramiento en la población mexicana en general, a continuación se presenta su análisis, y los trámites a seguir para contratarla, a efecto de que los patrones interesados puedan acceder a las prestaciones del sistema de seguridad social más importante de nuestro país.
Cobertura del aseguramiento
Prestaciones
Según el numeral 222, fracción II, inciso c), de la LSS, las prestaciones a que tienen derecho los patrones personas físicas y sus beneficiarios son las otorgadas por cuatro de los cinco seguros del Régimen Obligatorio del Seguro Social:
- Riesgos de Trabajo (en especie y dinero);
- Invalidez y Vida (en especie y dinero);
- Enfermedades y Maternidad (en especie), y
- Ramos de Retiro y Vejez (en especie y dinero).
Tiempos de espera Conforme al texto de los artículos 225 de la LSS y 83 del RACERF, el Instituto proporcionará de inmediato tanto al asegurado como a sus beneficiarios las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad, salvo en los siguientes casos, en los cuales deberán considerar los tiempos de espera de referencia:
- seis meses, en caso de tumoración benigna de mama;
- 10 meses, para parto;
- un año, para litotripcia; cirugía de padecimientos ginecológicos, excepto neoplasias malignas de útero, ovarios y piso perineal; de insuficiencia venosa y várices; de senos paranasales y nariz; de varicocele; de fístulas rectales y prolapso de recto; de hernias, excepto hernia de disco intervertebral; de hallux valgus; de estrabismo; hemorroidectomía, amigdalectomía y adenoidectomía, y
- dos años, para cirugía ortopédica.
Es preciso comentar que estos tiempos se computan a partir de la fecha de inscripción del patrón (asegurado) y sus beneficiarios.
Padecimientos que impiden la inscripción a este Régimen de aseguramiento Por disposición expresa del artículo 82 del RACERF, no podrán ser sujetos de aseguramiento, el patrón o beneficiario que presente cualquiera de las siguientes enfermedades:
- preexistentes, tales como: tumores malignos;
- crónico degenerativas como: complicaciones tardías de la diabetes mellitus;
- por atesoramiento (enfermedad de gaucher);
- crónicas del hígado;
- insuficiencia renal crónica;
- valvulopatías cardíacas;
- insuficiencia cardíaca;
- secuelas de cardiopatía isquémica (arritmia, ángor o infarto del miocardio);
- pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria, entre otras;
- sistémicas crónicas del tejido conectivo;
- adicciones como: alcoholismo y otras toxicomanías;
- trastornos mentales como: psicosis y demencias, y
- congénitas, y síndrome de inmunodeficiencia adquirida o Virus de Inmunodeficiencia Adquirida Humana positivo (VIH).
Enfermedades y servicios médicos no cubiertos El numeral 84 del RACERF, señala expresamente que esta modalidad de aseguramiento no cubre:
- cirugía estética;
- adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos;
- cirugía para corrección de astigmatismo, presbicia, miopía e hipermetropía;
- tratamientos:
- de lesiones:
- autoinfligidas y las derivadas de intento de suicidio, y
- derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte con riesgo físico;
- de trastornos de conducta y aprendizaje;
- dentales, excepto extracciones, obturaciones y limpieza;
- de padecimientos crónicos que requieran control terapéutico permanente;
- quirúrgicos o médicos para corrección de alteraciones de la fertilidad de la pareja;
- de secuelas de lesiones musculoesqueléticas o neurológicas, de origen traumático adquiridas con anterioridad al aseguramiento, y
- de secuelas de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y periférico y secuelas de enfermedad vascular cerebral; insuficiencia vascular periférica, entre otras, adquiridas con anterioridad al aseguramiento;
- examen médico preventivo solicitado por el asegurado o sus beneficiarios, y
- otorgamiento de órtesis, prótesis y aditamentos especiales.
Excepciones a las restricciones y tiempos de espera
Conforme al artículo 85 del RACERF, los requisitos previos al aseguramiento, las limitantes y los tiempos de espera establecidos para esta modalidad, no son aplicables a aquéllas personas que previo a su inscripción hubiesen cotizado 52 semanas en el Régimen Obligatorio del Seguro Social, o en el Seguro de Salud para la Familia, ya sea en su calidad de asegurado, o beneficiario, siempre y cuando, soliciten su inscripción dentro de un término de 12 meses, contado a partir de la fecha en que causaron baja en cualquiera de estos regímenes.
Primas de financiamiento El artículo 228, fracción II de la LSS, señala que las primas de financiamiento a pagar por los patrones personas físicas por su incorporación al Régimen Obligatorio del Seguro Social, son las relativas a la parte patronal y obrera de los seguros del esquema de protección a que tienen acceso, y el Estado contribuirá con la parte que le corresponde, incluyendo la cuota social para los Ramos de Retiro y Vejez. Los porcentajes aplicables son los que siguen:
:
| Seguros y Ramos | Prestaciones cubiertas | Prima a aplicar |
| Seguro de Enfermedades y Maternidad | En especie | 17.80% |
| Seguro de Invalidez y Vida | En especie y dinero | 2.375% |
Salario base de cotización El salario mínimo del DF vigente al momento de realizar la inscripción o renovación de esta modalidad, será la base salarial a la cual se aplicarán las primas citadas (artículo 227, fracción I de la LSS).
Periodicidad de pago de cuotas De acuerdo con el artículo 224 de la LSS, las primas se deben cubrir en forma anual y anticipada. Sin embargo, el Instituto podrá autorizar una forma de pago diferente, atendiendo a las características económicas del solicitante; en este caso, cabe precisar, que se suspenderá el otorgamiento de las prestaciones cuando se deje de cubrir alguna parcialidad acordada.
Prestaciones en caso de invalidez o muerte del asegurado Por disposición expresa del artículo 86 del RACERF, si durante el período de aseguramiento el asegurado fallece o el IMSS le dictamina un estado de invalidez, el Instituto acreditará las semanas pagadas por el asegurado, para los efectos de las prestaciones a que él y sus beneficiarios tengan derecho.
De suscitarse estos supuestos, previamente al inicio de la renovación ya tramitada, el asegurado o sus beneficiarios tienen la opción de solicitar la devolución del importe de la renovación, o el acreditamiento del período cubierto, para todos los efectos legales.
Sujetos amparados Esta modalidad de aseguramiento no sólo protege al patrón sino también a su (s):
- cónyuge, o a falta de ésta, la mujer con la que hubiese tenido vida marital durante cinco años anteriores a la enfermedad, o con la que hubiese procreado hijos, siempre y cuando, ambos sean libres de matrimonio. Del mismo derecho gozará el esposo del asegurado, o a falta de éste, el concubinario, siempre que hubiese dependido económicamente de la asegurada, y reúna en su caso, los requisitos mencionados;
- hijos:
- menores de 16 años, o hasta los 25 años cuando estudien en un plantel del Sistema Educativo Nacional, e
- incapacitados a causa de una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico, hasta en tanto no desaparezca la incapacidad padecida, y
- padres del asegurado, siempre y cuando vivan con él.
(Artículos 84 y 223 de la LSS).
Formas de incorporación De conformidad con los preceptos 75, fracción I y 78 del RACERF, la incorporación voluntaria al Régimen Obligatorio del Seguro Social de los patrones personas físicas con trabajadores a su servicio, es invariablemente individual, por tanto será formalizada directamente por el interesado, quien es el obligado a cubrir anticipadamente las cuotas, y suscribir los formatos proporcionados por el Instituto para tal efecto.
Trámite de inscripción 1 El interesado deberá acudir a los Servicios de Afiliación-Vigencia de la subdelegación que corresponda a su domicilio, a solicitar esta modalidad de aseguramiento, la cual podrá realizarse cualquier día hábil del año.
2 El personal institucional:
- proporcionará al patrón el Afil-05A, Aviso de Inscripción en los Seguros Especiales, y un Cuestionario Médico Individual Complementario para la Inscripción en la Incorporación Voluntaria en el Régimen Obligatorio para él como titular y para cada uno de sus beneficiarios (estos formatos se incluyen al final de este apartado), e
- indicará los documentos a exhibir al momento de realizar el trámite, así como el monto de la prima a cubrir.
- original y dos copias del aviso y cuestionarios mencionados, debidamente requisitados, y
- original y copia simple para cotejo de:
- su identificación oficial con fotografía y firma (credencial para votar, Cartilla del Servicio Militar Nacional, pasaporte o cédula profesional);
- comprobante de su domicilio particular;
- Afil-01, Aviso de Inscripción Patronal, o de Modificación de su Registro;
- tarjeta de identificación patronal, y
- comprobante de pago de las cuotas.
- revisará y cotejará la documentación presentada;
- preguntará al patrón si ya cuenta con un Número de Seguridad Social, por cotizaciones anteriores como sujeto de aseguramiento en el Régimen Obligatorio, de ser así, se lo requerirá, a fin de darle continuidad, pues es la base para el otorgamiento de las prestaciones institucionales; en caso contrario, le asignará un número nuevo, y
- entregará al patrón el comprobante de inscripción, donde aparecerá el número de la Unidad de Medicina Familiar que le brindará los servicios médicos correspondientes.
Asimismo, deben someterse a los exámenes y estudios determinados por el Seguro Social, con el propósito de constatar su estado de salud.
Vigencia del aseguramiento El asegurado, así como sus beneficiarios, estarán protegidos bajo esta modalidad, por un término de 12 meses, contado a partir del primer día del mes calendario siguiente a su inscripción (artículos 224 de la LSS y 77 del RACERF).
Renovación Debe realizarse dentro de los 30 días naturales previos a la fecha del vencimiento de la vigencia del aseguramiento.
No obstante lo anterior, el interesado podrá solicitar la renovación del aseguramiento dentro de los 30 días naturales posteriores al vencimiento del mismo, y el Instituto podrá autorizarla. En este caso, la renovación surtirá sus efectos a partir del día siguiente al de la conclusión del convenio anterior (artículo 80 del RACERF).
De no efectuarse la renovación dentro de los lapsos anteriores, la siguiente inscripción se considerará como inicial para todos los efectos legales.
Terminación del aseguramiento La protección de esta modalidad concluye:
- normalmente:
- al vencimiento de la anualidad pagada, cuando no se realice la renovación, en los términos señalados, o
- por no cubrir la cuota correspondiente a la renovación, o
- anticipadamente, cuando el asegurado, o sus beneficiarios:
- permitan o propicien el uso indebido del documento que los acredite con la calidad de asegurado, o
- presenten alguna de las enfermedades señaladas como preexistentes, durante el primer año de vigencia del aseguramiento, y éstas no se hubiesen manifestado al momento de llenar el cuestionario. En estos casos, el IMSS cobrará al asegurado, o a la persona que sin derecho recibió la atención médica, el costo total de los servicios prestados.
Consideraciones finales Los patrones personas físicas interesados en gozar de las prestaciones citadas anteriormente del Régimen Obligatorio del Seguro Social, a través de su incorporación voluntaria, deben considerar que:
- el esquema de protección ofrecido por esta modalidad, no sólo lo protege a él, sino a sus beneficiarios legales;
- se paga y renueva en forma anual y anticipada;
- los costos de inscripción no son gravosos;
- no procede la devolución de cuotas, en caso de terminación anticipada del aseguramiento, y
- representa una excelente opción para la población no derechohabiente, porque a cambio de un costo mínimo en relación con los hospitales particulares, se tiene acceso a los tres niveles de atención médica institucional (primer nivel: Unidades Médicas Familiares; segundo nivel: hospitales generales de subzona, zona o regionales, y tercer nivel: red de hospitales de alta tecnología y máxima resolución diagnóstica-terapéutica).
