Manejo de atención médica fuera del IMSS

Cuando un asegurado se hospitaliza en servicios médicos no institucionales, debe avisar a su Unidad de Medicina Familiar
 .  (Foto: IDC online)

Cuando los trabajadores inscritos en el Régimen Obligatorio del Seguro Social, son aquejados por enfermedades y accidentes ajenos a un riesgo de trabajo ?enfermedad general? tienen derecho a disfrutar de asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria, desde el comienzo de su padecimiento y hasta por un plazo de 52 semanas, el cual podrá prorrogarse hasta por 52 semanas más, previo dictamen médico (arts. 91 y 92 Ley del Seguro Social ?LSS?).

De acuerdo con el numeral 89 de la LSS, los servicios médicos los proporciona el IMSS en cualquiera de las siguientes formas:

  • directamente, a través de su propio personal y en sus instalaciones, e
  • indirectamente, en virtud de convenios con:
    • otros organismos públicos y particulares, quienes se encargan de impartir los servicios del Seguro de Enfermedades y Maternidad y proporcionar las prestaciones en especie y subsidios del Seguro de Riesgos de Trabajo, siempre bajo la vigilancia y responsabilidad del Instituto
    • quienes tuviesen establecidos servicios médicos y hospitalarios, pudiendo pactarse la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera en proporción de la naturaleza y cuantía de los servicios relativos, y
    • de cooperación y colaboración con instituciones y organismos de salud de los sectores públicos federal, estatal y municipal

Según el segundo párrafo del numeral 145 del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS, cuando un asegurado se hospitaliza en servicios médicos no institucionales, ubicados en la circunscripción donde está adscrito o en otra donde existan servicios médicos del Instituto, aquél o uno de sus familiares deben avisar de su enfermedad al Director o a quien funja como tal, de su Unidad de Medicina Familiar (UMF).

Aun cuando el Seguro Social proporciona los servicios hospitalarios a través de las formas mencionadas, los derechohabientes pueden optar por atenderse en hospitales o clínicas privadas, lo cual no está sancionado por el IMSS.

Algunos patrones, por desconocimiento ponen en práctica alternativas como la autorización de los permisos sin goce de sueldo a los trabajadores que se atienden en estas circunstancias. Para conocer el tratamiento de este tipo de problemática, se hacen las siguientes precisiones.

Los artículos 145 y 146 del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS señalan las acciones a seguir por el asegurado cuando es hospitalizado en servicios médicos no institucionales, a saber:

Hospitalización en servicios médicos no institucionales Acciones a seguir por el
Asegurado o un familiar IMSS
Donde existan servicios médicos del IMSS Dar aviso de la enfermedad al Director o a la persona que en su ausencia funja como tal, de su UMF o de la más cercana al lugar donde se encuentre, en un lapso no mayor a 72 horas a partir del día de su hospitalización El Director de la UMF enviará un médico o gestionará la visita por parte de la Unidad más cercana, para que verifique si el paciente está hospitalizado, su enfermedad, su estado de incapacidad y, de ser procedente, expida el certificado de incapacidad temporal para el trabajo, respectivo
Donde no existan servicios médicos del Seguro Social Dar aviso de la enfermedad al Director o a la persona que en su ausencia funja como tal, de su UMF o de la más cercana al lugar donde se encuentre, dentro de los siete días naturales siguientes al inicio de la hospitalización El servicio médico comprobará plenamente la imposibilidad física o mental del asegurado para trabajar y emitirá el certificado de incapacidad respectivo, debiendo contener en todos los casos firma y fecha de autorización del Director de la UMF, quien hará del conocimiento de la Unidad de adscripción del asegurado estos hechos

En este contexto, cuando el Instituto expide certificados de incapacidad, el trabajador a quien se le emiten tiene derecho a un subsidio en dinero igual al 60% de su último salario base de cotización, pagadero a partir del cuarto día del inicio de la incapacidad mientras dure ésta y hasta por 78 semanas (arts. 96 y 98 LSS).

Finalmente el patrón deberá capturar en el Sistema Único de Autodeterminación (SUA) los días amparados por los certificados de incapacidad, a efecto de pagar únicamente las cuotas del Ramo de Retiro (art. 31, fracción III LSS).