Ante los miles de eventos impredecibles que ponen en riesgo la integridad de una persona y sus bienes, existe un producto de prevención denominado seguro que ofrece protección económica frente a una emergencia.
La regulación de los seguros en el sistema jurídico mexicano se remonta a 1870 con su incorporación en el Código Civil Federal, y con el paso del tiempo ha ido evolucionando hasta llegar a surégimen actual, el cual se encuentra contenido en la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas (LISF) y la Ley sobre el Contrato de Seguro (LSC).
A pesar de que la cultura aseguradora cada día toma más fuerza, aún predominan dudas respecto el funcionamiento del contrato de seguro. Por tal motivo, enseguida se explica de forma general sus alcances y los derechos y obligaciones de las partes en virtud de esta institución.
Concepto
El contrato de seguro es aquel por el cual se acuerda que, en caso de presentarse un acontecimiento futuro e incierto previsto por las partes, una persona, contra el pago de dinero, se obliga a resarcir otra un daño, de manera directa o indirecta o a pagar una suma de dinero (art. 20, LISF).
Intervinientes
En este contrato participa:
la institución de seguros (aseguradora): se dedica a asumir riesgos, mediante el pago de un precio cierto (prima) y obligándose a resarcir los daños y perjuicios causados por un siniestro o a resarcir la integridad de la cosa amparada
el contratante del seguro: quien lo puede celebrar por sí mismo, para un tercero o por cuenta de un tercero (en representación), cuyo deber principal es cubrir la prima, y
el beneficiario: que adquiere el derecho derivado del seguro y queda protegido, pudiendo ser el contratante o un tercero
Aseguradoras
Con el fin de brindarle certeza a los asegurados de que ante una eventualidad les serán cubiertos sus intereses patrimoniales, las operaciones de seguro celebradas en el territorio nacional solo pueden efectuarse por las instituciones de seguros (sociedades anónimas, sociedades mutualistas y fideicomisos agrícolas) debidamente autorizados por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).
Dichas entidades deberán cumplir requisitos específicos para su organización y funcionamiento previstos en la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF) (arts. 18 y 19, LISF).
Límites para contratar seguros con empresas extranjeras
El artículo 21 de LISF prohíbe contratar con estas entidades, los siguientes tipos de seguros de:
- personas:
cuando el contratante del seguro sea una persona física, si este se encuentra en territorio nacional al celebrarse el contrato, y
cuando el contratante del seguro sea una persona moral, si los asegurados residen en territorio nacional
cascos, de naves o aeronaves y de cualquier clase de vehículos, contra riesgos propios del ramo marítimo y transportes, siempre que dichas naves, aeronaves o vehículos sean de matrícula mexicana o propiedad de personas domiciliadas en la república
- crédito, caución, crédito a la vivienda y de garantía financiera, cuando el asegurado esté sujeto a la legislación mexicana
contra la responsabilidad civil, derivada de eventos que puedan ocurrir en territorio nacional, y
los demás ramos contra riesgos que puedan ocurrir en territorio nacional
Agentes de seguro
Son las personas físicas y morales que intervienen en la contratación de seguros mediante el intercambio de propuestas y aceptación de las mismas, comercialización y asesoramiento para celebrarlos, conservarlos y modificarlos, según la mejor conveniencia de las partes.
Para ser agente se requiere autorización de la CNSF y podrán serlo personas físicas vinculadas
a las instituciones por una relación de trabajo para desarrollar la actividad, personas físicas dedicadas a esta actividad con base en contratos mercantiles y personas morales que se constituyan para operar (art. 91, LISF).
Los agentes que sean autorizados por la empresa de seguros para que ellos celebren los contratos, podrán recibir las ofertas, rechazar las declaraciones escritas de los proponentes, cobrar las primas vencidas, extender recibos y proceder a la comprobación de los siniestros que se presenten; sin embargo, necesitarán autorización especial para modificar las condiciones generales de las pólizas, ya sea en provecho o en perjuicio del asegurado (arts. 14 y 16 LCS).
Riesgo
Entendido como la posibilidad de que suceda algún evento que provoque un daño o determinada consecuencia al asegurado o su beneficiario. Dicho riesgo puede convertirse en siniestro, en cuyo caso y de producirse una afectación patrimonial, la aseguradora deberá cubrirlo según los términos convenidos.
Ramos de seguros
La autorización para operar seguros son sobre los siguientes ramos (art. 27):
Categoría |
Subcategoría |
Cobertura |
Vida |
Riesgos que puedan afectar la persona del asegurado en su existencia, planes de pensiones o de supervivencia relacionados con la edad, jubilación o retiro de personas bajo esquemas privados o derivados de las leyes de seguridad social |
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Accidentes y enfermedades |
Accidentes personales |
Lesiones o incapacidad que afecte la integridad personal, salud o vigor vital del asegurado, como consecuencia de un evento externo, violento, súbito y fortuito |
Gastos médicos |
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Salud |
Prestación de servicios dirigidos a prevenir enfermedades o restaurar la salud a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado |
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Daños |
Responsabilidad civil y riesgos profesionales |
Pago de indemnización que el asegurado deba a un tercero a consecuencia de un hecho que cause un daño previsto en el contrato de seguro |
Marítimo y transportes |
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Incendio |
Indemnización de todos los daños y pérdidas causados por incendio, explosión, fulminación o accidentes de la naturaleza semejante |
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Agrícola y de animales |
Pago de indemnizaciones o resarcimiento de inversiones por daños o perjuicios que sufran los asegurados por pérdida parcial o total de los provechos esperados de la tierra o por muerte, pérdida o daños ocurridos a sus animales |
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Automóviles |
Pago de indemnización por daños o pérdida del automóvil y daños o perjuicios causados a la propiedad ajena o a terceras personas con motivo del uso del automóvil |
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Crédito |
Pago de la indemnización de una parte proporcional de las pérdidas que sufra el asegurado como consecuencia de la insolvencia total o parcial de sus clientes deudores por créditos comerciales |
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Caución |
Pago de una indemnización al asegurado a título de resarcimiento |
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Crédito a la vivienda |
Pago por incumplimiento de los deudores de créditos a la vivienda otorgados por intermediarios financieros o por entidades dedicadas al financiamiento de la vivienda |
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Garantía financiera |
Pago por incumplimiento de los emisores de valores, títulos de créditos o documentos que sean objeto de oferta pública o de intermediación en mercados de valores |
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Riesgos catastróficos |
Amparo de daños y perjuicios ocasionados a personas o cosas como consecuencia de eventos de periodicidad o severidad no predecibles que, al ocurrir, generalmente producen una acumulación de responsabilidades para las instituciones de seguros por su cobertura, dentro de las que se incluyen los riesgos de terremoto, erupción volcánica, huracán, y otros de naturaleza hidrometeorológica |
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Diversos |
Pago de la indemnización por daños y perjuicios ocasionados a personas o cosas por cualquier otra eventualidad |
No obstante todos los seguros comparten los mismos requisitos técnicos y legales, tratándose del seguro marítimo se regirá por las disposiciones relativas del Código de Comercio, y en el caso de seguros sociales por su legislación especial.
Condiciones generales del seguro
Oferta
La operación inicia con la negociación verbal entre la aseguradora y el interesado. Formalmente, el proceso comenzará con la contestación de un cuestionario donde se deberán declarar todos los hechos importantes que deban ser conocidos por la institución para evaluar los riesgos a cubrir.
Con base en dicho cuestionario, la aseguradora entregará una oferta firmada que contendrá las condiciones generales del seguro. La compañía de seguros deberá mantener su oferta durante 15 días, o bien, 30 días si fuera necesario practicar un examen médico.
La oferta firmada es relevante pues lleva implícita la manifestación de la voluntad de la aseguradora de celebrar el contrato, y por tanto de ella dependerá la concertación o no del negocio (art. 8, LCS).
Póliza
El contrato de seguro celebrado constará por escrito en un documento denominado póliza, que contendrá los derechos y obligaciones de las partes. Esta póliza deberá reunir los siguientes elementos (art. 20, LCS):
nombre y domicilio de los contratantes
firma del representante de la aseguradora
designación de la cosa o persona asegurada
naturaleza de los riesgos garantizados: en la práctica se denomina cobertura y se refiere a las condiciones sobre las cuales recae el seguro
momento a partir del cual se garantiza el riesgo y la duración de esa garantía: el inicio y fin de
la coberturamonto de la garantía: conocida como la suma asegurada, esto es la responsabilidad económica máxima de la aseguradora ante la existencia de un siniestro
cuota o prima del seguro a cubrir
mención específica de que se trata de un seguro obligatorio, en su caso, y
demás cláusulas exigidas por la ley y aquellas convenidas por las partes
Tipos de pólizas
No obstante, el artículo 29 de la LIC establece que las pólizas podrán ser nominativas, a la orden o al portador, en la práctica las aseguradoras no manejan esta última clase.
Copias y duplicado
La aseguradora tendrá la obligación de expedir, a solicitud y costa del asegurado, copia o duplicado de la póliza y de las declaraciones hechas en la oferta. Si la petición es hecha por el beneficiario, solo se expedirá copia o duplicado cuando se haya presentado el evento (art. 23, LCS).
Rectificación
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concuerdan con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación dentro de los 30 días siguientes que sigan al día en que reciba la póliza; transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones contenidas en el documento de mérito (art. 25, LCS).
Extravío
Si se pierde o destruye una póliza, podrá pedirse la cancelación y reposición de la misma; para tal efecto deberá seguirse el procedimiento previsto en la Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito aplicable para el robo de los títulos valor.
La póliza obtenida producirá los mismos efectos legales que la desaparecida (art. 27, LCS).
Prima
Aquel que contrate un seguro estará obligado a pagar una retribución (prima) desde el momento de la celebración del contrato (arts. 31 y 34, LCS).
Ahora bien, el nacimiento de los efectos jurídicos del contrato no están supeditados al pago de la prima, por lo que la aseguradora no podrá eludir la responsabilidad por la realización del riesgo, por medio de cláusulas en las que convenga que el seguro no entrará en vigor sino después del pago de la primera prima o una parcialidad de la misma (art. 35, LCS).
Para determinar el monto de la prima, se considera el valor exacto del riesgo asumido sin tomar en cuenta ningún gasto de la empresa para su operación (prima pura), y la suma de la prima pura más los recargos por los gastos de la aseguradora para su operación (prima bruta o comercial). El asegurado tendrá que pagar la prima comercial y es la que aparece en la póliza.
Tratándose de los seguros de vida, accidentes, enfermedades y daños, la prima podrá fraccionarse en parcialidades, si los periodos en los que se fracciona son de igual duración (art. 37, LCS). Por el contrario, en los seguros por un solo viaje (en caso de transporte), de accidentes personales, así como de riesgos profesionales, no podrá convenirse el pago fraccionado (art. 39, LCS).
Incluso si no hubiera algún siniestro y por tanto la aseguradora no haya cubierto el riesgo, la prima convenida deberá pagarse (art. 45, LCS).
Falta de pago
Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente dentro del término convenido, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las 12 horas del último día de ese plazo.
En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará un plazo de 30 días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento.
Perfeccionamiento del contrato
El contrato de seguro se perfeccionará desde el momento en que la aseguradora tiene conocimiento de la aceptación de la oferta.
En este sentido, el perfeccionamiento no podrá sujetarse a la condición suspensiva de la entrega de la póliza o cualquier otro documento, ni tampoco al pago de la prima (art. 21, LCS).
Riesgo y realización del siniestro
Responsabilidad de la aseguradora
La institución de seguros responderá de todos los acontecimientos previstos en el seguro, salvo las exclusiones a la cobertura otorgada señalada en la póliza de forma clara y precisa (art. 59, LCS).
Sobre este punto, existen criterios judiciales (previstos en sentencias y no tesis o jurisprudencia) que señalan que todo lo que no está claramente excluido forma parte de las coberturas de la póliza.
Comunicación del siniestro
Tan pronto como el asegurado o beneficiario tengan conocimiento de la realización del siniestro, deberán ponerlo en conocimiento de la aseguradora. Se otorgará un plazo de máximo cinco días si el aviso debe ser por escrito y si en el contrato no se estipuló otra cosa (art. 66, LCS).
La aseguradora tendrá derecho de exigir al asegurado o beneficiario toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo (art. 69, LCS).
La empresa quedará desligada de todas las obligaciones del contrato, si el asegurado o beneficiario omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del siniestro, o bien si se demuestra que disimulan o declaran inexactamente hechos con el fin de hacer que la aseguradora incurra en error (arts. 68 y 70, LCS).
Determinación de la indemnización
Ahora bien, una vez que la aseguradora tenga conocimiento del siniestro se valdrá de un ajustador de seguros, quien será el encargado de evaluar las causas del siniestro y las demás circunstancias que puedan influir en la determinación de la indemnización.
Partiendo de esta información, la compañía de seguros se pronunciará sobre la procedencia del siniestro y la propuesta de indemnización, en cuyo caso contará con un plazo de 30 días para realizar el pago correspondiente al asegurado, siendo nula toda estipulación en que se pacte que dicho pago no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la empresa o comprobado el juicio (arts. 109 y 110, LISF; 71, LCS).
Irretroactividad
Si al momento de adquirir el seguro el siniestro ya se hubiere realizado o el riesgo hubiere desaparecido, el contrato será nulo; sin embargo, los efectos del mismo podrán hacerse retroactivos por convenio
expreso (art. 45, LCS).
Omisión de hechos relevantes para determinar el riesgo
Como ya se mencionó antes, el asegurado al llenar el cuestionario debe declarar todos los hechos relevantes para que la aseguradora evalúe el riesgo; por ello, ante la omisión o inexactitud de la declaración la institución de seguros podrá rescindir de pleno derecho el contrato, aunque la omisión no haya influido en la realización del siniestro.
En este caso, la empresa aseguradora comunicará en forma auténtica al asegurado o a sus beneficiarios la rescisión del contrato dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que la entidad conozca de la omisión o inexacta declaración (arts. 47 y 48, LCS).
A pesar de la falta de declaración de los hechos, la aseguradora no podrá terminar el contrato si:
provocó la omisión o inexacta declaración
conocía o debía conocer el hecho que no ha sido manifestado
debía conocer o conocía exactamente el hecho que ha sido inexactamente declarado, y
renunció al derecho de rescisión del contrato por esta causa
Agravación del riesgo
Por otro lado, al contratar el seguro quedan estipuladas las características del riesgo; por tal motivo, cuando estas características se agravan, el asegurado tendrá que comunicarlas a la aseguradora dentro de las 24 horas siguientes al momento en que las conozca, de lo contrario, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo (art. 52, LCS).
Si la empresa rescinde el contrato por causa de la agravación del riesgo, su responsabilidad terminará 15 días después de la fecha en que comunique su determinación al asegurado (art. 56, LCS).
Dolo o mala fe
De existir dolo o mala fe por parte del asegurado para agraviar su riesgo, perderá las primas anticipadas (art. 60, LCS).
Incumplimiento de la aseguradora
Si la institución de seguros no observa con las obligaciones asumidas en el contrato dentro de los plazos legales con que cuente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora e intereses moratorios.
Si el afectado promueve un juicio y resulta procedente su reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización por mora, el juez, además de la obligación principal, deberá condenar a la aseguradora a que también cubra las prestaciones referidas (art. 276, LISF).
Para el cumplimiento de la sentencia ejecutoriada que se dicte en el procedimiento, el juez requerirá a la compañía de seguros que compruebe dentro de las 72 horas siguientes, haber pagado las prestaciones a que hubiere sido condenada, y en caso de omisión, ordenará el remate de sus bienes.
Prescripción
Los asegurados o beneficiarios tienen un lapso para hacer valer ante la compañía de seguros cualquier acción o derecho derivado del contrato. En este sentido, el precepto 81 de la LCS, indica que las acciones prescribirán en:
cinco años: para cobertura de fallecimiento en seguros de vida, y
dos años: en los demás casos
Estos plazos serán computados desde la fecha del acontecimiento que le dio origen.
Comentarios finales
En la práctica no son comunes los contratos de seguro negociados por ambas partes, pues la mayoría de las compañías aseguradoras se valen de contratos de adhesión, por lo que el papel del asegurado se limita a aceptar o no los términos y condiciones impuestos.
Sin embargo, al ser el seguro un instrumento financiero, las instituciones de seguro están bajo la supervisión de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef). Por tal motivo, antes de ofrecer los seguros al público general, deberán inscribir el contrato en el Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS).
A través de este portal, los interesados podrán consultar los contratos a través de cinco formas; nombre de la aseguradora, ramo del seguro, cobertura, nombre comercial o número de registro de la Condusef; ello con el fin de que se tenga una mayor claridad de las condiciones generales del seguro antes de contratarlo.
