Derecho a incapacidad aun en atención médica privada
La afiliación sirve para que el colaborador y sus beneficiarios puedan gozar, previo cumplimiento de ciertos requisitos legales
Seguridad Social
Según el artículo 12, fracción de la LSS es sujeto de aseguramiento al Régimen Obligatorio del Seguro Social todo aquel individuo que presta en forma permanente o eventual, a otra persona de carácter físico o moral o unidad económica, un servicio remunerado, personal y subordinado.
Por ello, todo patrón está obligado a afiliar a sus trabajadores en el Seguro Social en un plazo no mayor a cinco días hábiles o el día hábil anterior al inicio de la relación laboral que los une (arts. 15, LSS; 45, Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización —RACERF—).
La afiliación sirve para que el colaborador y sus beneficiarios puedan gozar, previo cumplimiento de ciertos requisitos legales, de la protección que brinda el Instituto, a través del otorgamiento de las diversas prestaciones de cada uno de los seguros que integran el ROSS, según la contingencia que se trate (arts. 7o., 8o. y 11, LSS).
Entre esas prestaciones, cuando los trabajadores sufren una enfermedad o riesgo de trabajo tienen derecho a recibir la asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria, y en su caso, la expedición de uno o varios certificados de incapacidad temporal para el trabajo.
El certificado de incapacidad es el documento médico legal, expedido en los formatos oficiales por el médico tratante del Instituto al asegurado, para hacer constar su inhabilidad temporal para realizar sus labores, y tiene como fin justificar su ausencia en el centro de trabajo durante los días que se requieran para su recuperación (arts. 56 y 91, LSS y 138, Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS —RPM—).
Cuando el asegurado padece un percance que lo imposibilite parcial o totalmente para desempeñar su actividad laboral habitual por algún tiempo, tiene derecho a la expedición de un certificado de incapacidad y las siguientes prestaciones económicas, según el origen del siniestro.
| Tipo de incapacidad |
Monto del subsidio |
Periodo que cubre |
Fundamento legal |
| Por enfermedad general. Se expide cuando el colaborador reporta alguna alteración física o mental, provocada por una lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria, causada por trastornos metabólicos, agentes físicos, químicos, biológicos o psicosociales, ajena al desempeño del trabajo que requiere de atención médica para su curación, control o rehabilitación |
60 % del último salario base de cotización (SBC) del asegurado. Para que proceda el pago del subsidio, el asegurado debe contar por lo menos con cuatro cotizaciones semanales inmediatas anteriores a la enfermedad; los trabajadores eventuales, necesitan seis cotizaciones semanales en los últimos cuatro meses previos a su afectación |
A partir del cuarto día del inicio de la incapacidad, mientras dure esta y hasta por el término de 52 semanas |
Arts. 96, 97 y 98 LSS y 2o. fracc. VII, RPM |
| Maternidad. Se emite cuando una trabajadora está embarazada |
100 % del último SBC de la asegurada |
84 días, porque es el periodo que abarca el certificado único |
Arts. 101, LSS y 2o. fracc. X, RPM |
| Enlace. se expide cuando la fecha de parto es posterior a la estimada por el Instituto, de ahí que este tipo de incapacidades cubre el inter de esas fechas |
60 % del último salario base de cotización (SBC) del asegurado |
Amparan desde uno y hasta un máximo de siete días |
Art. 140, fracc. IV, RPM |
| Riesgos de trabajo. Se expiden cuando un colaborador es víctima de un accidente o enfermedad a que está expuesto en ejercicio o con motivo del trabajo |
100 % del SBC con que estuviese cotizando el trabajador al momento de ocurrir el riesgo |
Desde el primer día y hasta que el propio Instituto lo declare apto para trabajar, mediante la emisión del formato ST-2 Dictamen de Alta por Riesgo de Trabajo, o incapacitado parcial o totalmente para laborar (ST-3), lo cual debe ocurrir en el término de 52 semanas |
Arts. 41 y 58, fracc. I, LSS |
En el supuesto de que los subordinados decidan atender su padecimiento en un nosocomio privado, el IMSS no debe negarse a la emisión de los certificados de incapacidad correspondientes.
El numeral 87 del RPM prevé que cuando un derechohabiente, por propia decisión y bajo su responsabilidad, sea internado en una unidad hospitalaria que no pertenezca al IMSS, este queda relevado de toda responsabilidad, salvo la relacionada con la expedición del certificado de incapacidad temporal para el trabajo a que tuviese derecho. Es así como el Instituto debe expedir a los asegurados los certificados de incapacidad para el trabajo respectivos.
Para tal efecto, los familiares o el subordinado de que se trate deben avisar al director o a la persona que en su ausencia funja como tal en la Unidad de Medicina Familiar —UMF— de su adscripción o a la más cercana al lugar en donde se encuentre hospitalizado, sobre su padecimiento, en un lapso no mayor de 72 horas a partir del día de su hospitalización (art. 145, segundo párrafo, RPM).
Esta gestión se tramita presencialmente en el Área de Información Médica y Archivo Clínico (ARIMAC) de la UMF de adscripción, o vía telefónica.
Cabe señalar que es menester comprobar los derechos del trabajador proporcionado con la siguiente información:
- nombre completo del afiliado y de quien realiza la petición
- domicilio particular y del lugar en donde está internado, incluyendo referencias que faciliten su localización
- Número de Seguridad Social (NSS)
- constancia de internamiento que expida el médico autorizado de dicha clínica
- turno y consultorio
- correo electrónico
- número telefónico, y
- razón social de la empresa para la que labora y el puesto que desempeña en esta
Una vez suministrada la información, el Director de la UMF envía a un médico o gestiona la visita por parte de la unidad más cercana para verificar si el derechohabiente está hospitalizado, su enfermedad y su estado de incapacidad.
El galeno del IMSS se presenta en el lugar en donde se le requirió en un lapso de 24 a 48 horas; se identifica y solicita a los familiares los siguientes documentos del paciente:
- cartilla nacional de salud
- identificación oficial vigente
- documento que contenga el NSS del asegurado, y
- resumen clínico de la atención médica particular, el cual debe ser en hoja membretada, contar con el nombre completo y firma del galeno tratante, cédula profesional, registro de la Secretaría de Salud, diagnóstico, fecha de ingreso y egreso, en su caso
Una vez comprobada plenamente la imposibilidad física o mental del asegurado para trabajar, se emite el certificado de incapacidad respectivo, pero el familiar o interesado debe acudir a la UMF correspondiente y presentar el carnet del enfermo, así como una identificación oficial para recoger dicho certificado.
Es importante que el asegurado obtenga estos documentos debido a que durante su lapso de incapacidad, justifica sus faltas ante su patrón, además de que este, al contar con las incapacidades solo está obligado a cubrir las cuotas relativas al Ramo de Retiro del Seguro de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez, y las aportaciones de vivienda (arts. 31, fracc. IV, LSS y 35, fracc. III, Reglamento de Inscripción, Pago de Aportaciones y Entero de Descuentos al Infonavit).
De ahí que sea esencial que los patrones en su reglamento interior o política empresarial prevean y difundan entre sus colaboradores que solo se justificarán sus ausencias con la entrega de estos documentos médicos, y que de no ser así, si acumulan más de tres faltas de asistencia en un periodo de 30 días naturales, contados a partir de la primera ausencia pueden ser sujetos a la recisión del vínculo laborar en términos del numeral 47, fracción X de la LFT.
Cabe señalar que actualmente en diversas UMF del IMSS las visitas domiciliarias tanto en el domicilio del asegurado como en hospitales privados, está suspendida temporalmente en tanto se mejora la situación que vive el país respecto de la pandemia ocasionada por el Coronavirus.
En este sentido, la opción con la que cuentan los subordinados, es comunicarle al patrón la situación que está atravesando y esperar a recuperarse para acudir directamente a la UMF a solicitar sus certificados de incapacidad temporal con efecto retroactivo. Para tal efecto, es preciso que muestre al médico tratante los estudios clínicos, antecedentes y elementos probatorios de su padecimiento y tratamiento recibido, para que este determine si medicamente resulta o no procedente la emisión del certificado respectivo (arts. 157 y 159, primer párrafo, RPM).
Los numerales 160 del RPM y 92 fracción XX del Reglamento Interior del lMSS prevé que la expedición retroactiva de los certificados de incapacidad:
- será hasta por dos días anteriores a la fecha en que se solicita su emisión, contando con la autorización del director de la UMF respectiva o de quien lo sustituya, y
- si se solicita que el certificado ampare tres o más días anteriores a la fecha en que se pide, debe someterse su emisión al acuerdo y resolución del Consejo Consultivo delegacional del lMSS competente