Qué hacer si el IMSS se niega a brindar servicios médicos o medicinas

El numeral 2o. de la LSS prevé que la seguridad social tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el Estado. 

En el sector privado, el IMSS es el organismo a través del cual se colma el otorgamiento de la seguridad social a los trabajadores y sus beneficiarios, pero en ocasiones el personal médico del Instituto niega o proporciona una atención médica deficiente, por lo que aquellos tienen a su alcance la presentación de una queja administrativa o promover un juicio de amparo indirecto, para restablecer sus derechos vulnerados. 

Por ello, a continuación se detalla qué son los derechos a la salud y a la seguridad social, los regímenes por los que el IMSS brinda las prestaciones de seguridad social a sus derechohabientes, las características de la queja y la demanda como medios para abatir la desatención del Seguro Social, y se muestra un modelo de demanda como formato guía. 

Derecho a la salud

En México, el artículo 4o., cuarto párrafo de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos —CPEUM— prevé el derecho humano  a la salud,  y establece, que la ley definirá las bases y modalidades para acceder a los servicios de salud y definir la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, según el numeral 73, fracción XVI de la Constitución. 

El artículo 10, numeral 1. del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales señala que toda persona tiene derecho a la salud, entendida esta, como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. 

Por su parte, el precepto 1o. Bis. de la Ley General de Salud (LGS) indica que se entiende por salud “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.” 

La protección a la salud, según el dispositivo 2o. de la LGS, tiene entre otras finalidades, el disfrute de los servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población, así como la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Como se observa aquí se ubica a la seguridad social. 

Derecho a la seguridad social

La Organización Internacional del Trabajo —OIT— indica que la seguridad social es la protección que una sociedad proporciona a los individuos y los hogares para asegurar el acceso a la asistencia médica y garantizar la seguridad del ingreso, en particular en caso de vejez, desempleo, enfermedad, invalidez, accidentes del trabajo, maternidad o pérdida del sostén de familia. 

Según el numeral 22 de la Declaración Universal de Derechos Humanos toda persona, como miembro de la sociedad tiene acceso a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. 

El numeral 9o. del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce que toda persona tiene derecho a la seguridad social, incluso al seguro social. 

De hecho, el artículo 123, fracción XXIX de la CPEUM señala que es de utilidad pública la LSS y comprenderá entre otros seguros, el de enfermedades y accidentes, y cualquier otro encaminado a la protección y bienestar de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares. 

Existen en nuestro país varias instituciones públicas que brindan seguridad social a la población, pero el IMSS es uno de los organismos, que, por excelencia, ofrece a sus derechohabientes mayor cobertura. 

ACCESO A LA SEGURIDAD SOCIAL

Como se indicó, el Seguro Social es el ente con mayor presencia en la atención a la salud y en la protección social de los mexicanos desde su fundación en 1943, y es el instrumento básico de la seguridad social, establecido como un servicio público de carácter nacional (art. 4o., LSS).

Las prestaciones del Instituto se otorgan bajo dos regímenes:

• obligatorio, ofrece las prestaciones en dinero y especie de los Seguros de Riesgos de Trabajo; Enfermedades y Maternidad; Invalidez y Vida; Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez; Guarderías y Prestaciones Sociales al asegurado y en su caso, a sus beneficiarios, previo cumplimiento de los requisitos contemplados en la LSS y sus reglamentos.

Conforme al numeral 12 de la LSS, en este régimen se aseguran:

• personas que prestan un servicio personal y subordinado a cambio de un salario a otra física o moral, sin importar el acto que le dé origen (trabajadores)

• socios de las sociedades cooperativas

• individuos que determine el presidente, como las personas adheridas al programa de Jóvenes Construyendo el Futuro, y

• trabajadores domésticos

Según el numeral 222 de la LSS, los individuos que no cuentan con una relación laboral formal (trabajadores en industrias familiares, profesionales, comerciantes en pequeño; artesanos y demás trabajadores no asalariados; ejidatarios, comuneros, colonos y pequeños propietarios; patrones personas físicas con trabajadores asegurados a su servicio; y trabajadores al servicio de las administraciones públicas de la federación, entidades federativas y municipios que estén excluidas o no comprendidas en otras leyes o decretos como sujetos de seguridad social) pueden incorporarse voluntariamente al Régimen Obligatorio del Seguro Social, y así acceder, entre otras prestaciones, a las de especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad (la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria), y

• voluntario, en donde se incluye el Seguro de Salud para la Familia, el cual pueden contratar las personas que no cuentan con un régimen de seguridad social, con el objeto de que el IMSS les brinde las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad (art. 240, LSS) 

Las exigencias que son susceptibles a queja o amparo son la atención clínica; los medicamentos; los aparatos de prótesis; la hospitalización y el reintegro de los gastos médicos, necesarios para el tratamiento de una enfermedad. Ello, toda vez que la consumación de dichos actos serían de difícil reparación, porque puede implicar un menoscabo irreversible en las condiciones de salud del asegurado. 

Esto es así  porque la salud es el  derecho humano a gozar del más alto nivel posible de bienestar general, que implica entre otras, la salud física, mental y emocional que permita vivir dignamente, el cual debe garantizarse por el Estado con arreglo a los recursos de que disponga, mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales, y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de asistencia, promoción y atención integral de la salud, así como de la salud sexual y reproductiva.[1]  

Medios de defensa

El asegurado o uno de sus beneficiarios a quien el IMSS le hubiese vulnerado su derecho a la salud puede ejercer cualquiera de los siguientes medios de defensa.  

QUEJA ADMINISTRATIVA

Los derechohabientes pueden interponer ante el Instituto una queja administrativa, la cual tiene como finalidad conocer las insatisfacciones de los usuarios por actos u omisiones del personal institucional vinculados con la prestación de los servicios médicos, siempre que los mismos no constituyan un acto definitivo impugnable a través del recurso de inconformidad. 

Dicho procedimiento debe agotarse previamente al conocimiento que deba tener otro órgano o autoridad de algún procedimiento administrativo, recurso o instancia jurisdiccional. 

De acuerdo con los artículos 296 de la LSS y 1o. del Instructivo para el Tramite y Resolución de las Quejas Administrativas ante el IMSS —ITRQA— se entiende por queja administrativa a toda insatisfacción formulada en exposición de hechos, por parte de los usuarios, por actos u omisiones en la prestación de los servicios médicos encomendados al Seguro Social, que originen reclamación o protesta por posibles violaciones a sus derechos, siempre que los mismos no constituyan un acto definitivo, impugnable a través del recurso de inconformidad. 

El propósito de su presentación es obtener una resolución, producto de una investigación oportuna, objetiva e imparcial de los hechos que vulneran los derechos del quejoso de que se trate, que tienen como soporte las pruebas documentales aportadas e información contenida en el expediente clínico relacionado con los sucesos, en aras de conocer la actuación del Instituto; el análisis de los factores origen de las reclamaciones y los datos aportados por las áreas institucionales correspondientes para que se adopten las medidas preventivas y correctivas necesarias para mejorar la calidad de la atención (art. 3o., ITRQA). 

Según los numerales 16 y 17 del ITRQA, el objetivo de presentar una queja administrativa es lograr del Instituto una compensación por:

• indemnización por responsabilidad civil cuantificando su importe conforme a la legislación vigente, y

• reintegro de gastos médicos, los cuales en ningún caso pueden ser mayores de los que resulten de aplicar los “Costos unitarios para la determinación de créditos fiscales derivados de capitales constitutivos, inscripciones improcedentes y atención a no derechohabientes”  

Presentación y resolución de la queja

De acuerdo con los dispositivos 5o. y 18 del ITRQA, la queja administrativa debe exhibirse en el Área de Atención y Orientación al Derechohabiente —AAOD— de la Unidad Médica Familiar —UMF—, o de la Unidad Médica de Alta Especialidad —UMAE—, según corresponda. 

No obstante, si los interesados la entregan en otra instancia u dependencia como el Órgano de Control Interno, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) y la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), estas lo turnarán a la unidad administrativa del IMSS competente (art. 5o., ITRQA). 

En estos casos, además del quejoso, dichas instancias deben ser informadas sobre el trámite y resolución de la queja (art. 5o., último párrafo, ITRQA). 

La queja debe redactarse en un  escrito libre con los siguientes datos:

• nombre del derechohabiente o del promoverte en su caso, así como del usuario receptor de los servicios médicos institucionales

• Número de Seguridad Social (NSS) del usuario receptor de los servicios médicos institucionales, en su caso

• domicilio particular del asegurado o de su beneficiario o del promovente de la queja , indicando el código postal, número telefónico y correo electrónico, si cuenta con él

• UMF de adscripción del afectado

• unidad que omitió la prestación del servicio materia de la queja

• descripción detallada y cronológica de cómo sucedieron los acontecimientos, precisando las fechas, las horas, los lugares, las personas y los servicios motivo de la queja

• personal institucional que proporcionó u omitió la prestación del servicio materia de la queja, en su caso, los datos para su identificación

• nombre, denominación o razón social, y domicilio del patrón o sujeto obligado, en su caso, y

• petición concreta, y firma del quejoso 

Al escrito deben adjuntarse los siguientes documentos en original y copia:

• aquellos que sustenten la queja o los procedimientos supletorios que acrediten los hechos, debidamente relacionados, e

• identificación oficial con fotografía del interesado y, en su caso, del usuario de los servicios médicos institucionales 

El término con que cuenta el Instituto para resolver la queja administrativa es de 50 días hábiles, contado a partir de la fecha en que se reciba la misma. En caso de exceder este tiempo se deben asentar las razones que justifiquen la ampliación, dejando constancia en el expediente respectivo (art. 6o., último párrafo, ITRQA). 

De conformidad con el artículo 22 del ITRQA, integrado el expediente con el escrito de la queja, la documentación y las pruebas aportadas por el promovente, así como informes y documentos institucionales y demás elementos que se juzguen necesarios, el AAOD competente , de acuerdo con la normatividad que establezca la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente —CAGOD—, elabora el dictamen con los siguientes elementos:

• datos del asegurado y unidad o unidades médicas involucradas

• síntesis de la queja

• resumen de la investigación, señalando, particularmente desde la óptica:
  • médica, los aspectos técnicos realizados u omitidos, los efectos y consecuencias respecto al padecimiento en cuestión, relacionando los hechos, así como el sustento documental materia del dictamen, en el que se incluirá, de contar con él, el informe rendido por el personal institucional vinculado con la prestación de la atención médica, y
  • legal, las consideraciones que en su caso formule el área jurídica que corresponda, vinculadas con las medidas compensatorias a las que tenga derecho el usuario o sus beneficiarios, en términos de indemnización y los parámetros adoptados para cuantificar el importe de esta.
    Las consideraciones legales solo se solicitarán cuando la opinión médica respectiva establezca la procedencia de la queja administrativa correspondiente
  • síntesis de la resolución dictada por el área de Relaciones Contractuales, en su caso,  o el estado que guarda la investigación administrativa laboral
  • análisis realizado por las AAOD correspondientes, de los informes y las conclusiones que en su caso se hubiesen emitido, por las áreas médica, jurídica y administrativa-laboral, producto de su estudio o investigación, y
  • conclusiones en las que se señalen en forma categórica los aspectos que dieron lugar a ellas, debiendo responder a todas y cada una de las peticiones planteadas por el quejoso, precisando la existencia o no de responsabilidad institucional y, en su caso, las medidas compensatorias y preventivas que se propone sean adoptadas 

Con esta información y las constancias que obren en el expediente de que se trate, la AAOD correspondiente realiza el proyecto de acuerdo respectivo. Este documento es revisado, analizado, y en su caso, corregido por la Comisión Bipartita del Consejo Técnico del Seguro Social (CT), la del Consejo Consultivo Delegacional y de la Comisión asignada para tales efectos por la junta de gobierno de la UMAE (art. 24, ITRQA). 

Una vez que se acepta el proyecto, se turna para firma al AAOD que lo turnó, para que lo haga del conocimiento de las áreas del Seguro Social competentes para que se le dé cumplimiento (art. 25, ITRQA) 

El numeral 26 del ITRQA, indica que la CGAOD, el titular de la Delegación o el director de la UMAE correspondiente, a través de su AAOD, notifican al quejoso los términos de la resolución emitida, mediante oficio entregado por mensajería, correo certificado con acuse de recibo u otro medio reconocido en la legislación aplicable. 

Cuando la queja resulte improcedente, invariablemente se le informa al quejoso que cuenta con un plazo de 15 días hábiles contados a partir de la notificación, para hacer valer el recurso de inconformidad correspondiente (arts. 294, LSS y 26, segundo párrafo, ITRQA). 

El titular de la Delegación y el director de la UMAE, en el ámbito de sus respectivas competencias, son responsables de adoptar las acciones necesarias para dar cumplimiento a los acuerdos que resuelvan las quejas, en un plazo no mayor a 15 días hábiles. En caso contrario deben asentar las razones justificadas que impidieron su cumplimiento (art. 27, ITRQA). 

El trámite finaliza con el acuerdo de la Comisión Bipartita del CT, del Consejo Consultivo Regional, Delegacional o de la Comisión designada por la junta de gobierno de la UMAE de que se trate, o bien, con el oficio de la autoridad institucional competente, que ponga fin a las causas que originaron la queja (art. 28, primer párrafo, ITRQA). 

AMPARO INDIRECTO

En términos de los artículos 107, fracción V y 125 de la Ley de Amparo (LA), Reglamentaria de los artículos 103 y 107 de la CPEUM, si a un asegurado se le niega el servicio médico o no se le proporcionan los medicamentos necesarios para atender su padecimiento, puede promover un juicio de amparo indirecto, en el que solicite la suspensión de la negativa por parte de la autoridad para otorgar dichos servicios. 

Esto porque estas omisiones pueden tener efectos de imposible reparación. Por ende, el Juez de Distrito que conozca del amparo, debe conceder la suspensión de plano (en automático o de oficio), y los efectos de esa medida deben precisarse con claridad, para obligar a la autoridad a proporcionar la atención médica debida y urgente requerida, así como al seguimiento y comunicación exacta de los procedimientos a aplicar, junto con los medicamentos y el tratamiento necesarios e, incluso, las licencias médicas que legalmente procedan, para garantizar plenamente el derecho a la salud. 

Lo anterior se confirma con los criterios de rubro:

•  SUSPENSIÓN. ES PROCEDENTE CONTRA LA ORDEN DE NO PROPORCIONAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE PREVIAMENTE SE SUMINISTRABA AL QUEJOSO, ubicable en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Novena Época, Tomo XX, p. 1880, Materia Administrativa, Tesis I.7o.A.316 A, Tesis Aislada, Registro 180,445, de septiembre de 2004, y

•  SUSPENSIÓN EN EL AMPARO INDIRECTO. DEBE DECRETARSE DE OFICIO Y DE PLANO CUANDO EL QUEJOSO RECLAMA AFECTACIÓN AL DERECHO A LA SALUD Y PRECISARSE CON EXACTITUD SUS EFECTOS, LOS CUALES DEBEN INCLUIR LA ATENCIÓN MÉDICA DEBIDA Y URGENTE REQUERIDA, localizable en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Décima Época, Materia Común, I.18o.A.33 K (10a.), Tesis Aislada, Registro 2,020,283, de 05 de julio de 2019 

Además, el Juez con el propósito de estar en condiciones de pronunciarse en relación con la admisión o el desechamiento de la demanda de amparo, debe efectuar un estudio preliminar de las circunstancias particulares y los elementos vertidos por el quejoso en su escrito, a fin de ponderar si la atención médica solicitada tiene correspondencia con alguna lesión o padecimiento que requiera de atención urgente curativa o de rehabilitación médica, que de no prestarse oportunamente, causen al quejoso dolor físico o un estado patológico que pudiera tener consecuencias irreversibles en su salud o la pérdida de la vida.  

Esto, acorde al criterio interpretativo contenido en la tesis de rubro: OMISIONES INHERENTES A CUESTIONES DE INTERNAMIENTO RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO O ASISTENCIA MÉDICA. A EFECTO DE QUE EL JUEZ DE DISTRITO ESTÉ EN CONDICIONES DE DECIDIR SI ADMITE O DESECHA LA DEMANDA DE AMPARO, DEBE REALIZAR UN JUICIO VALORATIVO DE LAS MANIFESTACIONES VERTIDAS POR EL QUEJOSO, visible en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Décima Época, Materia Común, Tesis XI.P.40 P (10a.), Tesis Aislada, Registro 2,021,954, de 14 de agosto de 2020, el cual pudiera ser orientador en casos como el que se está comentando.

Plazo y requisitos para interponerlo

Conforme a los numerales 17, fracción IV, 18 y 20 de la LA, el término general para interponer este juicio de amparo es de 15 días hábiles, contados a partir del día siguiente a aquel en que surta efectos la notificación al promovente del acto o resolución reclamado o aquel en que hubiese tenido conocimiento o se ostente sabedor del mismo o de su ejecución. Entre las excepciones del caso mencionado está cuando el acto reclamado implique peligro de privación de la vida, ataques a la libertad personal fuera de procedimiento, incomunicación, deportación o expulsión, proscripción o destierro, desaparición forzada de personas o alguno de los prohibidos por el artículo 22 de la CPEUM, así como la incorporación forzosa al Ejército, Armada o Fuerza Aérea nacionales, en que puede presentarse en cualquier día y hora.  

En el juicio de amparo las promociones deberán hacerse por escrito o electrónicamente utilizando la e.firma, la cual es el medio de ingreso al sistema electrónico del Poder Judicial de la Federación y produce los mismos efectos jurídicos que la firma autógrafa (arts. 3o, cuarto y quinto párrafos y 108, LA). 

El escrito de la demanda debe contener los datos contemplados en los numerales 108 y 175 de la LA, a saber:

• nombre y domicilio del quejoso y del que promueve en su nombre, quien deberá acreditar su representación

• nombre y domicilio del tercero interesado, y si no lo conoce, manifestarlo así bajo protesta de decir verdad

• autoridades responsables

• norma general, acto u omisión que de cada autoridad se reclame

• hechos o abstenciones que constituyan los antecedentes del acto reclamado o que sirvan de fundamento a los conceptos de violación, indicándolos bajo protesta de decir la verdad

• preceptos que contengan los derechos humanos y las garantías cuya violación se reclame, y

• los conceptos de violación  

Caso práctico

Enseguida se muestra una demanda del juicio de amparo indirecto de un trabajador de la empresa Multiservicios Valdez SA de CV, con domicilio en Sevilla 40, Colonia Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, CP 06600 en la CDMX; quien solicita la suspensión de la negativa por parte del Seguro Social de proporcionar la atención médica requerida, así como el reembolso de los gastos médicos privados utilizados para atender el malestar frente la falta de atención referida. 

DATOS GENERALES

Nombre del asegurado:	Alexis Salazar Mendiola
NSS:	12098797694
RFC:	SAMA520118CD5
CURP:	SAMA520218HDFLNL09
Domicilio:	Canoa 2, Colonia Tizapán San Ángel, Progreso Tizapán, Alcaldía Álvaro Obregón, CP 01080 en CDMX
UMF de adscripción:	UMF Ocho, ubicada en Avenida Río Magdalena No. 289, colonia Tizapán San Ángel, Alcaldía Álvaro Obregón, CP 1090 en CDMX
Hospital que no atendió la urgencia:	Hospital General de Zona del IMSS, localizable en Avenida Río Magdalena 289, colonia Tizapán San Ángel, Alcaldía Álvaro Obregón, CP 1090 en CDMX

 

  Conclusión

Es menester conocer cuales son los medios de defensa a interponer en contra del Seguro Social cuando se niega a otorgar los servicios médicos; proporcionar medicamentos; aparatos de prótesis u  hospitalización necesarios para el tratamiento de una enfermedad de un derechohabiente; o bien cuando, se solicita el reintegro de gastos médicos erogados que el quejoso se vio obligado a cubrir cuando acudió al servicio privado porque el Instituto no le brindó las prestaciones respectivas. 

Esto es indispensable porque pueden ver afectada su esfera jurídica por la falta de atención médica de dicho Instituto y tener consecuencias de difícil reparación e incluso la muerte del trabajador al exponer su salud. 

Además es una prerrogativa del colaborador hacer valer su derecho humano al acceso a la salud y exigir el cumplimiento de las obligaciones del Seguro Social, en virtud de que al estar inscritos en el ROSS adquieren el beneficio de acceder a las diversas prestaciones en especie y en dinero que el Instituto ofrece a su derechohabiencia, previo cumplimiento de ciertos requisitos fiscales, entre ellas asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria.