¿Qué prestaciones otorga el IMSS?

Conoce los beneficios que brinda la LSS y los tiempos de espera para obtenerlos
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 -  (Foto: Redacción)

La seguridad social es un derecho humano en el cual el Estado proporciona a los ciudadanos el acceso a la asistencia médica y prestaciones (especie y económicas) de los seguros de enfermedad; desempleo; vejez; accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; atención a familiares; maternidad; invalidez y supervivencia.

Sin embargo el país no cuenta con un régimen general en este campo, pues  se otorga únicamente a los trabajadores formales, a través de distintas dependencias públicas, tales como el IMSS, el ISSSTE, el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM) e inclusive el servicio médico de Pemex.

Esto es así porque dicha potestad se encuentra financiada por los subordinados, los patrones y el Estado, es decir, que la protección social es contributiva.

Lo anterior se confirma con lo dispuesto en el artículo 31, fracción IV de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, al señalarse que los ciudadanos tienen la obligación de contribuir para los gastos públicos, de la Federación como del Distrito Federal o del Estado y Municipio en que residan, de manera proporcional y equitativa que dispongan las leyes.

Según los numerales 2o. y 4o. de la LSS la seguridad social tiene como finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de pensiones; y el IMSS es el instrumento básico para cumplir con estos propósitos, constituyéndose como un servicio público de carácter nacional.

Por su parte, la LSS concede al Instituto el carácter de organismo fiscal autónomo con facultades para recaudar las cuotas obrero-patronales las cuales le sirven para brindar las prestaciones en dinero y en especie que proporciona a los subordinados y sus beneficiarios (art. 5o., LSS).

Como puede observarse el Seguro Social tiene una dualidad, como organismo prestador de servicios a sus asegurados y como ente fiscalizador.

Dada la importancia que tienen los beneficios que otorga la LSS a los asegurados y sus familiares, en esta ocasión se aborda el tema de las prestaciones en especie y en dinero que dicha ley reconoce.

Quiénes pueden ser derechohabientes

Conforme al precepto 6o. de la LSS, el Seguro Social comprende el Régimen Obligatorio (ROSS) y el Voluntario. Cada uno de estos rubros incorpora a un determinado grupo de la población de acuerdo con las siguientes particularidades:

  • ROSS, son sujetos de aseguramiento forzoso quienes presten a un patrón un servicio remunerado, personal y subordinado; los socios de las sociedades cooperativas, y las personas que determine el Ejecutivo Federal (art. 12, LSS),  y
  • Voluntario (seguro facultativo y adicionales), los ciudadanos que no cuenten con un empleo formal pueden contratar un Seguro de Salud para la Familia o en su caso las empresas pueden pactar con el Instituto seguros adicionales para satisfacer las prestaciones económicas acordadas en los contratos ley (arts. 240 y 246, LSS)

¿Qué es el ROSS?

Es un sistema de aplicación forzosa el cual se compone de cinco Seguros: Riesgos de Trabajo; Enfermedades y Maternidad; Invalidezy Vida; Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez, y Guarderías y Prestaciones Sociales, por los cuales los patrones, los subordinados y el Estado pagan las cuotas señaladas en la LSS, sobre el salario base de cotización (SBC) percibidos por los asegurados (art. 11, LSS).

Beneficios del IMSS en el ROSS

Cada seguro se encuentra destinado a cubrir una determinada contigencia y protege al personal laboral; los socios de las cooperativas, incluyendo a familiares, y a las personas designadas por el gobierno, esto mediante el otorgamiento de prestaciones en especie y en dinero bajo las formas y condiciones previstas por la LSS y sus reglamentos (art. 7o., LSS).

Según el precepto 8o. de la LSS los derechohabientes para recibir o seguir disfrutando de las prerrogativas señaladas, deben cumplir con los requisitos establecidos en la propia ley de la materia.

Es preciso señalar que una de las formalidades para la concesión de esos derechos es contar con el número de semanas reconocidas y exigidas por ley, las cuales se obtienen dividiendo entre siete los días de cotización acumulados, hecha esta división y, de existir un sobrante de días mayor a tres, éste se considerará como otra semana completa (art. 20, LSS).

Asimismo debe entenderse como beneficio en:

  • especie, toda aquella que no se entrega en moneda, sino en un bien o servicio como lo son la asistencia médica y farmacéutica; prótesis y ortopedia; rehabilitación; servicios funerarios, etc., y
  • dinero, tienen un carácter económico y se entregan en efectivo con base en el porcentaje que determine cada ramo de aseguramiento aplicado al SBC del trabajador (subsidios y pensiones)

En las siguientes tablas se muestran las perrogativas que pueden obtener los colaboradores por cada seguro:

Riesgos de trabajo

Su objetivo es proteger a los trabajadores de los accidentes o enfermedades ocurridos durante la prestación de sus servicios o con motivo de los mismos (arts. 41; 56; 58; 59; 64 y 65, LSS).

Prestación en: Beneficio Comentarios
Especie
  • Asistencia médica, quirúrgica y farmacéutica
  • servicios hospitalarios
  • aparatos de prótesis y ortopedia, y
  • rehabilitación

 

      Los trabajadores reciben estas prerrogativas desde el inicio de la relación laboral sin necesidad de generar un determinado número de semanas de cotización           El Instituto otorga a los pensionados por IPT e IPP con más del 50 % de incapacidad un aguinaldo anual equivalente a 15 días del importe de la pensión que perciban
                Dinero Para el asegurado:
  • subsidios, durante los  períodos de  incapacidad temporal, al 100 % SBC hasta por 52 semanas
  • pensiones por incapacidad permanente:
    • total (IPT), el asegurado recibe una pensión mensual definitiva equivalente al 70 % del SBC con el que esté cotizando al momento de ocurrir el siniestro, y
    • parcial (IPP), siempre que se dictamine superior al 50 %. La pensión se obtiene de aplicar el porcentaje previsto en el numeral 514 de la LFT al monto de la pensión que correspondería a la IPT, e
  • indemnización global por IPP cuando sea inferior al 50 %, se paga el equivalente a cinco anualidades del importe de la pensión que le hubiese correspondido
  • aguinaldo
  • asignación familiar, y
  • ayuda asistencial

Beneficiarios:

  • pensiones por: viudez, orfandad y ascendientes
  • aguinaldo
  • gastos funerarios equivalentes a 60 días de salario mínimo general vigente (SMGV)

Enfermedades y Maternidad

Su propósito es tutelar al trabajador; su familia y a los pensionados de las enfermedades generales (no profesionales); y a las mujeres en la maternidad (arts. 91; 94; 95; 96; 97; 98; 101; 102 y 104, LSS).

Prestación en: Beneficio Comentarios
Especie
  • Enfermedades: asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria, y
  • maternidad:
    • asistencia obstétrica
    • ayuda para lactancia, y
    • canastilla al nacer el bebé
Para disfrutar de las prestaciones en especie tanto en enfermedades como maternidad, no es necesario cumplir con determinado número de semanas de cotización. La asistencia obtétrica y ayuda para lactancia solo se brinda a la madre trabajadora y a la esposa o concubina del asegurado; en tanto que la canastilla únicamente se concede a la primera
                        Dinero Subsidios:
  • enfermedad general, al 60 % sobre el SBC del trabajador a partir del cuarto día del inicio de la incapacidad

                 

  • maternidad, disfruta de una incapacidad pre y pos natal, de 42 días por cada periodo, con el pago al 100 % del SBC de la asegurada

                   

  • gastos de funeral,  se concede a los beneficiarios en caso de muerte del trabajador o pensionado, por el equivalente a dos meses de SMGV a la fecha de la muerte
Para que los colaboradores disfruten del pago de subsidio por enfermedad general, deben tener al menos cuatro cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad. Cuando se trate de personal eventual, el pago se otorga cuando generen seis cotizaciones semanales en los cuatro meses anteriores a la enfermedad     La asegurada debe tener cubiertas 30 cotizaciones semanales en el período de 12 meses anteriores a la fecha en que deba pagarse el subsidio; que se hubiese certificado por el IMSS la fecha probable del parto y no ejecutar trabajo alguno durante los periodos amparados por los cetificados de incapacidad         Se requiere que el fallecido tenga reconocidas cuando menos 12 cotizaciones semanales en los nueve meses anteriores a la defunción  

Invalidez y Vida

Su finalidad es apoyar al trabajador cuando a causa de una enfermedad general el IMSS lo declare inhabilitado físicamente para continuar trabajando, o ya no pueda procurarse un ingreso mayor al 50 % de lo que percibía normalmente y asimismo protege a los deudos del asegurado o del pensionado por invalidez (arts. 119; 120; 122; 128; 138; 139; 141 y 142, LSS).

Prestación en: Beneficio Comentarios
Especie En invalidez y vida: asistencia médica, farmacéutica, quirúrgica y hospitalaria Para que la persona en estado de invalidez tenga derecho a las prestaciones en dinero y especie, requiere tener acumuladas 250 semanas de cotización, pero si tal condición es dictaminada igual o mayor a 75 %, solo se exigen 150 semanas de cotización       El requisito de procedencia de las prestaciones del Seguro de Vida en favor de los beneficiarios del trabajador fallecido es que el asegurado al morir tenga reconocidas 150 cotizaciones semanales o que esté disfrutando de una pensión de invalidez
          Dinero
  • En Invalidez:
    • pensión temporal o definitiva. La cuantía básica debe ser igual al 35 % del promedio correspondiente a las últimas 500 semanas de cotización anteriores al otorgamiento de la pensión o las que tuviese, siempre que sean suficientes para ejercer este derecho
    • aguinaldo equivalente a 30 días de la cuantía de su pensión
    • asignaciones familiares, y
    • ayuda asistencial

 

  • en Vida:
  • pensión por viudez, orfandad y ascendencia, y
  • aguinaldo, cuyo monto es de 30 días de la pensión

Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez

Protege al subordinado y a su familia cuando quede desempleado entre los  60 y 64 años (Cesantía en Edad Avanzada —CEA—), o al cumplir el proceso natural de la actividad laboral, que es la vejez (65 años), pueda contar con un ingreso para vivir (arts. 154; 155; 161 y 162, LSS)

Prestación en: Beneficio Comentarios
Especie
  • Asistencia médica, quirúrgica, y  farmacéutica, y
  • servicios hospitalarios

 

El asegurado debe tener un mínimo de 750 semanas cotizadas
    Dinero CEA y Vejez:
  • pensión
  • asignación familiar, y
  • ayuda asistencial
Para obtener la pensión de:
  • CEA es indispensable que el asegurado no esté inscrito al ROSS, tenga de 60 a 64 años de edad y cuente con mil 250 cotizaciones semanales reconocidas, y
  • Vejez, el peticionario debe contar con 65 años cumplidos, mil 250 semanas reconocidas y no tener trabajo

Guarderías y Prestaciones Sociales

Proporciona a la mujer trabajadora, y asegurado viudo, divorciado, o con la custodia de sus hijos, los servicios de guardería durante su jornada de trabajo.

Por lo que hace a las prestaciones sociales, se busca fomentar la salud del trabajador y la de su familia, prevenir enfermedades y accidentes, y contribuir a elevar su calidad de vida.

Estos derechos no contemplan pago en dinero (arts. 201; 203; 205; 206; 208; 209 y 210, LSS)

Prestación en: Beneficio Comentarios
            Especie
  • Guardería: guarda y custodia de los infantes que incluye: aseo, alimentación, cuidado de la salud, educación y recreación de los hijos de los 43 días de nacidos hasta los cuatro años de edad
  • prestaciones sociales:
    • promoción de la salud
    • educación higiénica, materno infantil, sanitaria y de primeros auxilios
    • mejoramiento de calidad de vida
    • impulso y desarrollo de actividades culturales, deportivas, recreativas y de educación física
    • promoción de regularización del estado civil
    • cursos de adiestramiento técnico y de capacitación para el trabajo
    • centros vacacionales
    • superación de vida en el hogar, y
    • establecimiento y administración de velatorios
Inicia desde el primer día de aseguramiento al ROSS

 Ayuda para gastos de matrimonio

El artículo 165 de la LSS establece que el asegurado tiene derecho a retirar, por este concepto, una cantidad equivalente a 30 días de SMGV, para ello el acreditado debe tener 150 semanas de cotización en el Seguro de Retiro, CEA y Vejez, en la fecha de celebración del matrimonio; comprobar en su caso el fallecimiento de la pareja que registró en el Seguro Social o exhibir el certificado de divorcio y que los contrayentes no hubiesen sido registrados anteriormente ante el IMSS como cónyuges. Este derecho se ejerce por una sola vez.

Reclamo de prestaciones ante el IMSS

En ocasiones el Instituto niega los beneficios en especie o en dinero a sus derechohabientes, por lo que en términos de los numerales 294 y 295 de la LSS tienen a su disposición los siguientes medios de defensa:

  • recurso de inconformidad, se promueve ante el Consejo Consultivo Delegacional correspondiente al domicilio del trabajador, o
  • demanda laboral, se presenta ante la Junta Federal de Conciliación y Arbitraje (JFCA) del lugar en el que se encuentre la clínica del IMSS a la cual esté adscrito el colaborador o sus beneficiarios (art. 899-A, segundo párrafo, LFT)

Lo recomendable es que los derechos se hagan valer a través del juicio laboral, pues la JFCA es un órgano de impartición de justicia ajeno al Instituto, por lo tanto puede resolver el conflicto con imparcialidad.

Dicho proceso debe interponerse en los siguientes plazos:

  • un año para reclamar el pago de las prestaciones en dinero de los Seguros de Riesgos de Trabajo; Enfermedades y Maternidad, e Invalidez y Vida, tales como cualquier mensualidad de una pensión, asignación familiar o ayuda asistencial y aguinaldo; ayuda para gastos de funeral; finiquitos y subsidios por incapacidad temporal para laborar a causa de una enfermedad general o maternidad (art. 300, fraccs. I, II, III y IV, LSS), y
  • dos años para exigir el pago de los subsidios por incapacidad temporal a causa de un riesgo profesional (art. 300, último párrafo, LSS)

Requisitos de la demanda

Conforme al artículo 899-C de la LFT el escrito por el cual se reclame al Seguro Social el pago de las prerrogativas comentadas debe contener:

  • nombre, domicilio y fecha de nacimiento del promovente y los documentos que acreditan su personalidad; exposición de los hechos y las causas origen de la reclamación; pretensiones del asegurado, esto es expresar claramente lo que se le desea
  • nombre y domicilio de las empresas o establecimientos en los que ha prestado sus servicios; puestos desempeñados y actividades desarrolladas
  • constancia de otorgamiento o negativa de pensión expedida por el Seguro Social
  • antigüedad generada y cotizaciones al ROSS; número de seguridad social o referencia de identificación como afiliado, pensionado o beneficiario, y clínica o unidad de medicina familiar asignada
  •  documentos expedidos por los patrones, el Instituto, o en su caso, el acuse de recibo de la solicitud de los mismos
  • pruebas que juzgue conveniente para acreditar sus pretensiones
  • copias necesarias de la demanda y sus anexos, para correr traslado a la contraparte (IMSS), y
  • en general, la información necesaria que garantice la sustanciación del procedimiento con apego al principio de inmediatez

Conclusiones

Es importante que los patrones y los subordinados conozcan cuándo proceden los derechos otorgados por la LSS y así poder reclamarlos  para beneficiarse de ellos.

Asimismo puede observarse que las prestaciones proporcionadas por el Seguro Social a los asegurados cubren distintas contingencias que les garantizan a éstos y sus familiares, su subsistencia, logrando así el objetivo de la seguridad social. No obstante aún falta la incorporación a la LSS de un seguro por desempleo para también cubrir los rubros básicos de este derecho humano.