Todos los individuos tienen el derecho humano a la salud física y mental, por lo que el Estado tiene la obligación de adoptar las medidas especiales de protección respectivas (arts. 4o., cuarto párrafo, Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos -CPEUM- y 25, Declaración Universal de Derechos Humanos).
En nuestro país dicha prerrogativa se otorga de distintas formas, a través de los sistemas de seguridad social públicas como son: el IMSS, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) o el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM), o bien mediante las asistencias médicas de los organismos descentralizados como Petróleos Mexicanos (Pemex), la Comisión Federal de Electricidad (CFE), la policía auxiliar, entre otras y por conducto del sector salud de cada entidad federativa o a nivel nacional.
Como puede apreciarse la mayoría de estas instituciones de salud mencionadas condicionan el otorgamiento de estos beneficios a la prestación de un servicio personal y subordinado, situación que impide la plena aplicación del artículo 4o., cuarto párrafo de la CPEUM.
De lo anterior se observa que en México existen diversos estados con servicios de asistencia médica a la población pero no lo hacen de manera uniforme, lo cual ocasiona que no se aproveche al 100 % la infraestructura de cada uno de ellos; en consecuencia el escenario ideal para resolver esta inconsistencia es el establecimiento de un esquema de asistencia sanitaria total sin importar la capacidad económica o situación personal de los individuos ubicados en el territorio nacional, tal y como suscede en otros países
Para abatir esta problemática en mayo de 2003 se modificó la Ley General de Salud (LGS), para crear la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, de la cual surgió el Seguro Popular, cuyo propósito es brindar auxilios médicos a todas las personas que no cuenten con seguridad social o atención clínica.
Por ello la administración pública está realizando los primeros pasos para lograr un modelo general de salud mediante la atención referenciada de los afiliados del Seguro Popular en los nosocomios públicos.
Esto es posible gracias a las enmiendas efectuadas a la LGS, la LSS y la Ley del ISSSTE, en el que se faculta a cada gobernatura local para celebrar convenios de cooperación y colaboración entre los organismos de salud de los sectores públicos federal, estatal y municipal, en los términos que permitan el óptimo aprovechamiento de su capacidad instalada (Decreto publicado en el DOF el 12 de noviembre de 2015).
Sin duda esto es de gran trascendencia pues es el inicio de la universalización de los servicios médicos; de ahí que IDC, Asesor Jurídico y Fiscal acudiera con el Doctor Gabriel Jaime O´Shea Cuevas, Comisionado Nacional de Protección Social en Salud, a fin de resolver algunas inquietudes respecto al funcionamiento del Seguro Popular y aclarar cómo va a funcionar el sistema de referenciación de pacientes.
Seguro Popular
¿Qué es el Seguro Popular?
Es un seguro médico, público y voluntario, que proporciona el acceso a un paquete de beneficios de salud; que cubre distintos padecimientos, y sus medicamentos asociados, mediante una póliza de afiliación.
Se debe aclarar que este sistema no tiene hospitales, doctores, ni medicamentos; solo constituye un instrumento financiero, es decir, como si fuera una gran aseguradora por virtud de la cual se contratan a proveedores (instituciones médicas públicas o privadas) para dar atención clínica a los individuos incorporados; esto es, el Seguro Popular no da la asistencia facultativa, sino que exclusivamente se encarga de pagarla a aquellos que la proporcionen.
Si un sanatorio dependiente del gobierno no cuenta con los medios suficientes que se requieren, se acude al sector privado −para lo cual tenemos celebrados convenios con algunas clínicas, centros de atención de cáncer o radiología, entre otras−. Es muy importante señalar que esto no significa una privatización porque se tienen impedimientos legales y contractuales para ello.
¿A cuántas personas cubre este seguro y cómo se financia?
Actualmente se cuenta con 57 millones de beneficiarios, con un presupuesto de 84 mil millones de pesos para este 2016, el cual es distribuido y enviado en cantidades específicas a los regímenes estatales de protección social en salud. Por ejemplo el Estado de México recibe más de nueve mil millones de pesos para atender a poco más de siete millones de mexiquenses.
Cabe mencionar que el 68 % de las atenciones en el Seguro Popular corresponden a las damas. Se cree que esto se debe a que los hombres son más reacios a cuidar su salud, además como en la mayoría de los casos las mujeres administran la casa y laboran al mismo tiempo están más concientes de las repercusiones negativas en sus hogares si no cuidan su salud oportunamente.
Los beneficios que reporta este programa han permeado en el bolsillo de las familias, pues han disminuido sus erogaciones para costear los gastos tendientes a garantizar su salud, lo cual es relevante.
No obstante México es uno de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos que más habitantes gastan en este rubro.
¿Qué trámite deben seguir las personas que desean afiliarse?
Residir en el territorio nacional, no ser beneficiarios de ninguna institución que brinde seguridad social (IMSS, ISSSTE, Pemex, ISFAM, etcétera), tener Clave Única de Registro Poblacional (CURP), comprobante de domicilio, identificación oficial, y en su caso cubrir una cuota familiar.
Es de aclararse que el 99.9 % de los incorporados no pagan un peso porque pertenecen a los grupos más vulnerables de la población.
¿El Seguro Popular lleva a cabo campañas para realizar actividades preventivas?
El dinero mejor invertido siempre será aquel que impida la generación de enfermedades y no el empleado para curarlas; por ello se cuenta con la Coordinación Nacional del programa Prospera, el cual es encargado de articular y ordenar la oferta gubernamental de acciones de política social, incluyendo las relacionadas con las políticas de prevención en materia de salud que van dirigidas a la población en situación de pobreza extrema, y además cuenta con un presupuesto de cinco mil 791 millones de pesos.
Uno de los requisitos para que los beneficiarios puedan recibir los apoyos es acudir a escuchar las pláticas de prevención (en distintas lenguas como el náhuatl o el otomí) y en ese momento se les apertura un expediente de primera vez para hacerles un diagnóstico clínico.
Si se fomenta la educación en este rubro, seguramente se verá una disminución en la epidemiología y un descenso en las enfermedades en cada región del país.
Los temas que se exponen están los relacionados con el sobrepreso, la prevención de los embarazos en adolecentes, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y pulmonares, la hipertensión, etcétera
Salud universal
¿Qué debe suceder para que en el país exista este sistema?
El primer paso ya se dio porque con el Seguro Popular se va a empezar a intercambiar servicios entre el IMSS, el ISSSTE y la Secretaría de Salud. Por ejemplo, si el Seguro Social tiene un acelerador lineal para dar radioterapia, el cual solo se usa por las mañanas, entonces el Seguro Popular le va a pagar para que atienda a sus afiliados en los horarios disponibles, o si un hospital de discapacidad visual en el que se realizan cirugías de cataratas o para eliminar la miopía y astigmatismo, oferta estas atenciones los Institutos mencionados pueden enviar a sus pacientes para que sean operados ahí, a cambio de pagar los montos establecidos por el nosocomio.
Si bien es cierto que algunos sanatorios están rebasados en cuanto al número de personas que atienden, también lo es que el servicio a intercambiar se llevará a cabo en donde exista disponibilidad y tiempo para ello, como los sábados, domingos, o por las noches.
Para ser atendidos en consultorios de otras dependencias, los interesados deben tener una hoja de referencia expedida por el médico tratante con un diagnóstico presuncional de acuerdo con las enfermedades autorizadas.
De inicio son alrededor de 100 padecimientos los que se van a ofertar en este esquema, de los cuales se está acordado el tabulador respectivo.
¿Cómo se va a crear este sistema? ¿se modificarán las leyes respectivas, o se celebrarán convenios de colaboración entre las entidades de salud?
Este esquema inicia con la firma de un acuerdo de coordinación general a nivel nacional. Esto con posterioridad derivará en convenios específicos para cada estado.
Cada Institución evaluará el buen funcionamiento de los convenios y la asistencia otorgada a los pacientes.
En el Seguro Popular normalmente se lleva a cabo esta revisión cada tres meses y al final del año se capta la totalidad de la información (la última fue de 27 mil afiliados). Ahí se observa el nivel de satisfacción suministrado por las clínicas estatales de salud o por las instituciones de intercambio.
Lo anterior porque como organismo público se tiene la obligación de inspeccionar la calidad de atención brindada a las personas porque el Seguro Popular está pagando por ello.
En esta supervisión se califican diversos aspectos que van desde si se surtió la receta completa o cuántos medicamentos faltaron, hasta cuánto tiempo duró la espera para recibir una consulta de especialidad, entre otros puntos.
En materia de abasto de medicinas la encuesta de satisfacción arrojó un 86.7 % como balance positivo, lo cual ha ido aumentando a través de los años.
¿Quién otorgará las medicinas necesarias para los tratamientos médicos?
Su abasto dependerá de la entidad que atienda a los pacientes referenciados. Se deben incluir los procedimientos como radiografías o tomografías, pues están contemplados en los tabuladores de precios establecidos en cada estado.
Es importante señalar que el Seguro Social dirige una compra consolidada en donde participan las entidades federativas, el ISSSTE, el ISSFAM y Pemex.
Por su parte el Seguro Popular les envía a los estados una propuesta de compra de medicamentos y ellos deciden si se adhieren o no.
Actualmente el Seguro Popular gasta aproximadamente 17 mil 995 millones en fármacos, lo que corresponde al 30 % del total del presupuesto de los gobiernos locales; por ende esta forma de adquisición representa un ahorro de casi 10 mil millones de pesos para el sistema a nivel nacional.
De presentarse algún problema de atención médica, ¿ante quién se debe acudir para inconformarse?
Pueden dirigirse a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, que cuenta con mecanismos alternativos de solución de controversias entre los usuarios y las instituciones hospitalarias.
Actualmente se está conformando una propuesta planteada por el Presidente Enrique Peña Nieto, con el ánimo de crear una oficina similar a una dirección general dependiente de la Secretaría de Salud para vigilar la atención y la calidad del servicio, no solo de las clínicas de salubridad, sino también del IMSS e ISSSTE.
Se cree que tardará únicamente unos meses en darse a conocer esta nueva oficina, porque ya está lista su estructura y organigrama, además de que está debidamente autorizada por la SHCP.
¿Este sistema será gratuito o contributivo?
Los recursos son los mismos, es decir cada Institución va a pagar con su propio presupuesto las atenciones que otra les brinden a sus derechohabientes.
No es que exista una cámara de compensación como tal, pues cada ente tiene sus fondos económicos para eso y funcionará igual que cuando se contrata a un proveedor y se le cubre, independientemente que sea público o privado.
Por ello, los patrones pueden estar tranquilos; este sistema no les va a aumentar las cuotas que actualmente erogan al IMSS.
¿En algún momento se creará una sola institución de salud?
No, difícilmente, porque el IMSS o ISSSTE son entidades de seguridad social que otorgan esquemas completos como pensiones y guarderías; servicios que el Seguro Popular no tiene, pues es una Comisión que otorga atención clínica por medio de terceros con un paquete básico de enfermedades que son aproximadamente 1,643. Además de otros fondos de gastos catastróficos en donde entran 61 intervenciones o 20 enfermedades, entre las cuales están los casos más caros, como la mayoría de cánceres que más afectan a la población, trasplantes de médula y de córnea, la atención del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH sida) y de hepatitis C.
Como puede observarse se tiene un catálogo bastante limitado, lo que hace imposible pensar en una fusión para constituir un solo sistema.
¿Cuál es la diferencia de lo que hace actualmente el Seguro Popular y el sistema de salud universal?
El Seguro Popular solo es una pieza en el engranaje, cuya función es enviar a sus afiliados a las unidades médicas públicas y privadas para su atención.
En tanto que la universalización implica una interacción entre todas las instituciones, incluyendo el Seguro Popular, siendo su finalidad optimizar al máximo la infraestructura hospitalaria mediante la referenciación de pacientes entre estas.
Esto va a representar para el país un ahorro sustancial, porque va a sacarse el máximo provecho al equipamiento de cada uno de los organismos respectivos, los cuales al recibir dinero por el servicio que otorguen mejorarán su instrumental y podrán impartir cursos de capacitación para sus trabajadores. Adicionalmente sus médicos van a tener más recursos para realizar sus funciones.
Conclusiones
El sistema nacional de salud está fragmentado pues existen distintos centros que brindan este derecho humano, con lo cual se tienen herramientas médicas que no son aprovechadas en su totalidad; por ello la creación de los servicios universales respecto a dicha prerrogativa son una excelente iniciativa del gobierno federal pues se instituye un mecanismo de referenciación de pacientes.
No obstante es necesario que con base en los primeros resultados de esta metodología se planteen reformas a las leyes respectivas para que todas las instituciones concedan atención clínica a las personas aun cuando no sean sus derechohabientes y sin que se les cobren los gastos generados por ese motivo.
Como antecedente está el numeral 89, fracción V de la LSS en la cual se prevé la obligación del Seguro Social de atender a las mujeres embarazadas que presenten una urgencia obstétrica, solicitada de manera directa o por la vía de la referencia de otra unidad médica, en términos de las disposiciones aplicables para tal efecto y en las unidades con capacidad para la atención de urgencias obstétricas, independientemente de su afiliación a cualquier esquema de aseguramiento.
