Una de las finalidades de la seguridad social es garantizar el derecho a la salud y la asistencia médica. Uno de los responsables de esto es el IMSS (art. 2o. y 4o., LSS).
De acuerdo con los numerales 12, 13, 84, 241 y 250-A, de la LSS dicho beneficio se otorga a los derechohabientes del Instituto, quienes pueden ser:
- trabajadores que prestan un servicio personal subordinado
- integrantes de las industrias familiares y los independientes, como profesionales, comerciantes en pequeño, artesanos y demás trabajadores no asalariados; el personal doméstico; los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeños propietarios; los patrones personas físicas con subordinados asegurados a su servicio, y los colaboradores al servicio de las administraciones públicas de la federación, entidades federativas y municipios que estén excluidas o no comprendidas en otras leyes o decretos como sujetos de seguridad social, siempre y cuando, tengan celebrado convenio de incorporación con el Seguro Social
- pensionados
- quienes contratan el Seguro de Salud para la Familia y los estudiantes de nivel medio y medio superior beneficiarios por decreto presidencial
- socios de las sociedades cooperativas
Es importante resaltar que el Seguro Social está facultado para proporcionar la asistencia curativa a quienes no sean sus derechohabientes a título oneroso, por lo que estos también pueden hacer uso del recurso mencionado (art. 251, fracc. XXXVI, LSS).
En ocasiones la atención clínica es deficiente o existe omisión en su otorgamiento por parte del cuerpo médico del Instituto, por lo que los usuarios tienen a su alcance la interposición de la queja administrativa, con la cual pueden restablecer sus derechos vulnerados.
Por ello a continuación se dan a conocer los requisitos legales; el trámite a seguir para su interposición y un modelo del escrito a presentar.
Concepto de queja administrativa
Según los numerales 296 de la LSS y 1o. del Instructivo para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas ante el Instituto Mexicano del Seguro Social (IQA) es el instrumento por el cual los derechohabientes dan a conocer a dicho organismo, mediante una exposición de hechos, su insatisfacción por actos o inoperancia del personal institucional vinculados con la prestación de los servicios médicos (atención hospitalaria, clínica, médico quirúrgica y obstétrica) que originen la reclamación por posibles transgresiones a sus potestades, siempre que las mismas no constituyan un acto definitivo (entendido como aquel que da origen al nacimiento, la modificación o la extinción de un derecho o un deber, como la resolución del otorgamiento o negativa de pensión o su modificación) impugnable por la vía del recurso de inconformidad.
Marco jurídico
La queja administrativa está prevista en los preceptos 296 de la LSS, y 15 y 124 del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS (RPM) y su procedimiento se regula en el IQA.
Finalidad de la queja administrativa
En términos generales es obtener una resolución, producto de: la investigación oportuna, objetiva e imparcial de los hechos que vulneran los derechos de los quejosos, que tienen como fundamento principal las pruebas documentales aportadas y la información contenida en el expediente clínico relacionado con los sucesos, a fin de conocer la actuación del Instituto; el análisis de los factores origen de las reclamaciones y la información aportada por las áreas institucionales correspondientes para que se adopten las medidas preventivas y correctivas necesarias para mejorar la calidad de la atención (art. 3o., IQA).
Desde el punto de vista pecuniario se busca obtener una compensación por:
- reintegro de gastos médicos, los cuales en ningún caso pueden ser mayores de los que resulten de aplicar los “Costos unitarios para la determinación de créditos fiscales derivados de capitales constitutivos, inscripciones improcedentes y atención a no derechohabientes” (art. 17, IQA), e
- indemnización por responsabilidad civil cuantificando su importe conforme a la legislación vigente (art. 16, IQA)
Requisitos de la queja administrativa
En términos del artículo 18 del IQA no se requiere de formato alguno, pues solo se presenta un escrito libre en el que se especifique:
- nombre del asegurado y en su caso del promovente, así como el usuario receptor de los servicios médicos institucionales
- Número de Seguridad Social
- domicilio particular del trabajador o su derechohabiente o de quien interpone la queja, señalando el código postal, el número telefónico y correo electrónico si es que cuenta con este
- de ser procedente, la clínica de adscripción (Unidad de Medicina Familiar) del afectado
- personal del Instituto que suministró o se negó brindar la atención
- unidad en la que se proporcionó u omitió la prestación del servicio
- descripción clara y breve, en orden cronológico, de cómo sucedieron los acontecimientos, señalando las fechas, las horas, los lugares, las personas y las infracciones que motivan la presentación de la queja
- de existir, nombre, denominación o razón social, y domicilio del patrón o sujeto obligado, y
- petición concreta y firma del promovente
- A este documento se le debe adjuntar:
- originales o copias, que sustenten este medio de inconformidad o los procedimientos supletorios que acrediten los hechos debidamente relacionados, e
- identificación oficial con fotografía y rúbrica de quien interpone la queja, o del afectado en original, para efectos de cotejo con su copia fiel
Procedimiento
La sustanciación de la queja comprende las etapas de recepción, integración, investigación, elaboración de dictamen, proyecto de acuerdo y notificación (art. 6o., segundo párrafo, IQA).
Presentación
El escrito se entrega ante la Área o Áreas de Atención y Orientación al Derechohabiente (AAOD) Normativa, Delegacional o de las Unidad o Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE); sin embargo, si los solicitantes la depositan en otra instancia, u otras dependencias como el Órgano Interno de Control (OIC), la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) y la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), estas lo turnarán a la unidad administrativa del Seguro Social correspondiente (art. 5o., IQA).
El trámite para desahogar la petición del afectado debe efectuarse en un plazo máximo de 50 días hábiles contados a partir de la fecha en que el AAOD Normativa, Delegacional o de las UMAE la reciban, y de excederse deben asentarse las razones que lo justifiquen (art. 6o., primer párrafo, IQA).
Unidades que resuelven
Conforme a los numerales 7o., 8o. y 10 del IQA, dependiendo de la naturaleza y las características de la queja, esta debe ser solventada por la unidad administrativa competente de acuerdo con los siguientes lineamientos:
| Dependencia que dirime el conflicto | Supuestos de queja que atienden |
| Delegados a través de su AAOD | Si:
|
| Directores de las UMAE mediante su AAOD | Cuando:
|
| CGAOD |
|
Recepción
Ingresada la queja se tiene que registrar y analizar por la AAOD. De no contener los elementos esenciales para su procedencia, el personal del Instituto debe comunicarle por escrito al promovente que subsane la omisión detectada o la aclare en un término no mayor de cinco días hábiles a partir de la recepción del requerimiento, y en caso de no desahogarse, la queja se resuelve con los elementos que se cuenten (art. 19, IQA).
Investigación de la queja
El expediente se conforma con las pruebas aportadas por el quejoso, además de que a las unidades involucradas con la atención médica o a los servidores públicos y demás áreas institucionales se les puede requerir los documentos, los informes y las opiniones sobre los hechos materia de la controversia.
Esta información debe proporcionarse a la AAOD solicitante en un plazo no mayor a cinco días hábiles; de omitirse, retrasarse u ocultarse, se procede a ejecutar una pesquisa en términos de la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos (art. 21, IQA).
Proyecto de resolución
De acuerdo con el numeral 22 del IQA, una vez integrada la queja, la AAOD respectiva elabora el dictamen en el que se razonen los siguientes elementos:
- datos del asegurado y unidad o unidades médicas involucradas
- síntesis de la reclamación, y
- resumen de la investigación, señalando, particularmente desde el punto de vista:
- médico, los aspectos técnicos realizados u omitidos, los efectos y las consecuencias respecto al padecimiento en cuestión relacionando los hechos, así como el sustento documental materia del estudio, en el que se incluya, de contar con él, el informe rendido por el personal institucional vinculado con la prestación de la atención médica, y
- legal, las consideraciones que en su caso formule el área jurídica que corresponda, vinculadas con las medidas compensatorias a las que tenga derecho el usuario o sus beneficiarios, en términos de indemnización y los parámetros adoptados para cuantificar el monto de esta
- resumen de la resolución dictada por el área de Relaciones Contractuales (de existir), o estado que guarda la investigación administrativa laboral
- análisis realizado por las AAOD correspondientes, consistente en las declaraciones y las conclusiones que en su caso hubiesen sido emitidas, por las áreas médica, jurídica y administrativa-laboral, producto de su estudio o investigación, y
conclusiones, debiendo señalarse en forma categórica los aspectos que dieron lugar a ellas, y dar respuesta a todas y cada una de las peticiones planteadas por el quejoso, precisando la existencia o no de culpabilidad institucional y, en su caso, la responsabilidad civil que se propone sea adoptada
Asimismo con fundamento en el precepto 23 del IQA, con la información anterior y con las constancias que obren en el expediente, la AAOD correspondiente tiene que elaborar el proyecto de acuerdo, en el que indique:
- motivos y fundamentos legales que sirvieron de sustento
- resolución de la queja, precisando la existencia o no de imputabilidad del Seguro Social
- en su caso, las indemnizaciones y la instrucción para la adopción de las acciones preventivas necesarias, e
- instrucción para realizar la notificación respectiva como resultado del procedimiento
Emisión de la resolución
La Comisión Bipartita del Consejo Técnico del IMSS (CT), la del consejo consultivo regional, delegacional y de la comisión designada por la junta de gobierno de la UMAE, debe revisar, analizar y en su caso corregir el proyecto de acuerdo que pone fin al procedimiento, aprobándolo en los términos de sus respectivas atribuciones (art. 24, IQA).
Aceptado el proyecto se envía para sus firmas por los integrantes de la comisión correspondiente al AAOD que lo turnó, para que proceda a hacerlo del conocimiento a las áreas del IMSS competentes a efecto de darle su debido cumplimiento (art. 25, IQA).
Notificación
La CGAOD, el delegado o el director de la UMAE respectiva, a través de su AAOD, están obligados a hacer del conocimiento al solicitante los términos de la resolución emitida por medio de un oficio entregado por mensajería, correo certificado con acuse de recibo u otro medio reconocido en la legislación aplicable (art., 26, IQA).
Terminación del procedimiento
El titular de la delegación y de la UMAE, en el ámbito de sus competencias son los responsables de adoptar las medidas necesarias para cumplir con la resolución en un plazo no mayor a 15 días hábiles; en caso de no hacerlo deben hacer constar sus razones justificadas que impiden su cumplimiento (art. 27, IQA).
Asimismo el trámite concluye con el acuerdo de la Comisión Bipartita del CT, del consejo consultivo regional, delegacional o de la comisión designada por la junta de gobierno de la UMAE de que se trate, o bien, con el oficio de la autoridad institucional competente, que ponga fin a las causas que originaron la queja (art. 28, primer párrafo, IQA).
No obstante, a juicio del presidente del CT se pueden revisar los asuntos finiquitados mediante acuerdo, que por su importancia, trascendencia o características especiales, así lo ameriten (art. 28, segundo párrafo, IQA).
Medio de defensa contra la resolución
En caso de ser negativa la petición hecha por el quejoso, este cuenta con el plazo de 15 días hábiles, contado a partir de la notificación para hacer valer el recurso de inconformidad (arts. 294, LSS y 26, IQA).
Otros medios de defensa contra negligencia médica
Si bien la queja administrativa es una vía con la que se pretenden resarcir los daños que causa el personal del IMSS en sus funciones como ente de seguridad social, también existen otras alternativas, como lo son:
la queja médica, es un arbitraje médico para reclamar pretensiones de carácter civil en términos de las Bases de Coordinación suscritas por la Conamed y el Seguro Social (art. 8o., Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico).
Del documento señalado se derivan los lineamientos de colaboración entre la Conamed, las comisiones estatales y las delegaciones del IMSS, en las que se pacta que antes de acudir al arbitraje médico se debe agotar la queja administrativa en términos del artículo 296 de la LSS. Su finalidad es establecer el enlace entre las partes para atención, investigación y resolución de las quejas derivadas de la atención médica a cargo del Instituto, y
- responsabilidad patrimonial. Cuando el Estado, en este caso el IMSS, produce un menoscabo, el afectado tiene derecho a reclamarle el pago de una indemnización conforme a las bases, los límites y los procedimientos establecidos en las leyes aplicables (arts. 113, CPEUM y 1o., párrafo segundo, Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado —LFRPE—).
Es importante precisar que a diferencia de la queja administrativa, el reembolso que se reclame de los gastos médicos no se encuentra limitado a los montos señalados en los costos unitarios para la determinación de créditos fiscales
Caso Práctico
El asegurado Carlos Chávez Alonso acudió a urgencias médicas del Seguro Social para solicitar los servicios clínicos, pues tenía un cuadro de apendicitis; sin embargo dicho organismo no le dio la atención necesaria porque el doctor que lo revisó determinó que se trataba de un malestar estomacal.
Ante tal circunstancia el señor Chávez tuvo que acudir a un nosocomio particular, en donde fue atendido de su padecimiento. Por ello desea presentar la queja administrativa con el objeto de ser resarcido en sus derechos, por lo que a continuación se presenta el escrito respectivo.
Conclusión
Puede observarse que la queja médica es un medio expedito para que el IMSS compense a los afectados por el deficiente servicio médico que brindó.
Sin embargo en el procedimiento descrito se observa que solo se pueden presentar como medios de prueba las documentales, dejando fuera otros medios de acreditación como las testimoniales, por lo que el quejoso está limitado para comprobar su dicho.
Otro inconveniente de la queja médica es que la solicitud del reembolso de los gastos médicos está topada a los costos unitarios determinados por el IMSS, por lo de ser el caso no se pueden recuperar los montos erogados que excedan de ese límite.
Asimismo es importante considerar que este medio no procede contra actos definitivos como el otorgamiento o negativa de pensión, por lo que si en dicha resolución se causa un perjuicio al patrimonio de los usuarios de los servicios médicos, se puede solicitar al Seguro Social la indemnización patrimonial o promover un juicio laboral.
