Obtenga su expediente clínico del IMSS

Si bien el Seguro Social es una de las mejores entidades públicas del sector salud, también es del conocimiento general que en ocasiones su atención médica es deficiente debido a que atienden a la mayoría de la población, por lo que esta circunstancia a veces puede mermar la salud de sus derechohabientes.

Ante este panorama los beneficiarios de los servicios tienen a su disposición, como medio de defensa, la reparación de su daño mediante la queja médica o bien el juicio de responsabilidad patrimonial.

En estos procedimientos pueden ofrecer los medios de convicción que consideren oportunos para acreditar que su afección es causada por una conducta negligente del personal del Instituto, siendo una de las pruebas más comunes el expediente clínico, por ello es necesario solicitarlo al IMSS.

Asimismo, poseer este conjunto de notas clínicas sirve para poder acudir a otro médico y este cuente con los precedentes indispensables para realizar un diagnóstico.

No obstante, entre los derechohabientes se desconoce el procedimiento para conseguir copia de dicho expediente, de ahí que a continuación se dé a conocer el marco legal para su obtención y las vías a emplear para tales efectos.

Expediente clínico

Según los numerales 111-A de la LSS y 8o. del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS (RPM), el personal de salud del Seguro Social puede utilizar medios escritos, electrónicos, magnéticos, ópticos para integrar el expediente clínico electrónico único para cada derechohabiente, en las unidades médicas o en cualquier otra instalación a efectos de dejar constancia, mediante formatos de control e información, sobre los servicios proporcionados a los pacientes.

El artículo 2o., fracción IX del RPM y la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 “Del expediente clínico” definen a esta herramienta como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se conforman de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, ópticos o magneto ópticos, en los cuales el Instituto debe hacer los registros, las anotaciones, las constancias y las certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las normativas aplicables.

Es importante señalar que el resumen clínico se elabora por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención de un paciente por consulta externa, urgencias, hospitalización, auxiliares de diagnóstico y de tratamiento, y debe contener como mínimo el padecimiento actual, los procedimientos, la evolución, el pronóstico y los estudios realizados.

Adicionalmente, conforme al punto 5.2 de la NOM-004-SSA3-2012, el archivo en comento debe incluir:

• tipo, nombre y domicilio de la institución a la que pertenece
• nombre, sexo, edad y domicilio del paciente, y
• los demás que señalen las disposiciones sanitarias

Cuando el Instituto otorgue una consulta general o de especialidad, debe ingresar en el legajo electrónico lo siguiente:

• historia clínica, con los siguientes apartados:
  • interrogatorio: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
  • exploración física: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria), peso y talla, así como datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
  • resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete
  • diagnósticos o problemas clínicos
  • opinión médica
  • indicación terapéutica, y
  • nota de evolución
• avance y actualización del cuadro clínico
• signos vitales
• resultados relevantes de los estudios de los servicios
• indicaciones médicas en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad
• plan de estudios, y
• sugerencias con base en el padecimiento y los remedios médicos de atención

Acceso a la información

Si bien es cierto el expediente es propiedad del IMSS, también lo es que el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la seguridad de la confidencialidad de sus datos.

Los artículos 6o., Base A, fracción III y 16, segundo párrafo de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM), prevén que toda persona tiene derecho a la protección de sus datos personales, a su acceso gratuito o a la rectificación de estos.

El precepto 3o. fracciones IX y X de La Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados (LGPDPPSO) señala que son datos:

• personales: cualquier enunciación concerniente a una persona física identificada o identificable (su identidad puede determinarse directa o indirectamente a través de cualquier nota), y
• personales sensibles: aquellos que se refieren a la esfera más íntima de su titular, o cuya utilización indebida pueda dar origen a discriminación o conlleve un riesgo grave para este. Por ejemplo, los aspectos que puedan origen racial o étnico, estado de salud presente o futuro, información genética, creencias religiosas, filosóficas y morales, opiniones políticas y preferencia sexual

Toda vez que del expediente clínico se desprende el estado de salud presente o futuro de los derechohabientes, aquel entra dentro de la definición de dato personal sensible, y por ende sus titulares tienen acceso a él conforme a la CPEUM.

En ese sentido el artículo 111-A de la LSS prevé que este documento es confidencial y la revelación del mismo sin autorización expresa de las autoridades del Instituto y del derechohabiente es sancionado en términos de la legislación penal.

Además de los preceptos constitucionales indicados, existen diversas normativas en las que se prevé que los pacientes del Seguro Social, pueden obtener de este, copia de sus antecedentes médicos, tal y como se enuncia, en las siguientes disposiciones:

• 8o. del RPM: todo paciente puede solicitar y recibir de las unidades médicas institucional, la composición de su legajo médico, quedando bajo su responsabilidad el uso que haga del mismo
• 77 bis 37 de la Ley General de Salud: los beneficiarios del sistema de protección social tienen la facultad de recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de la atención de su sanidad, y
• 5.6 de la NOM-004-SSA3-2012: los galenos están obligados a proporcionar información verbal al paciente y cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente, debe ser solicitado por escrito

Es importante destacar que a través de la entrega del expediente clínico se garantiza el derecho humano de protección a la salud tutelado en el artículo 4o. de la CPEUM, ya que cuando las instituciones médicas proporcionan a los pacientes toda la información que obra en dicho conjunto de notas, el derechohabiente está en aptitud de conocer el estado que guarda físicamente.

Para ejercer esta prerrogativa el precepto 52 de la LGPDPPSO prevé que si el titular de los datos personales desea obtener estos, debe presentar por escrito su petición a la autoridad respectiva, el cual debe contener lo siguiente:

• nombre del titular y su domicilio o cualquier otro medio para recibir notificaciones
• los documentos que acrediten su identidad y, en su caso, la personalidad e identidad de su representante
• el área responsable que trata los datos personales y ante el cual se presenta la solicitud
• la descripción clara y precisa de la información respecto de la que se busca ejercer alguno de los derechos, y
  cualquier otro elemento o documento que facilite la localización de los datos, en su caso

No obstante, en la práctica existen dos formas de requerir el expediente clínico al Instituto:

• a través del sistema INFOMEX. En la plataforma nacional de transparencia del Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales —INAI—, en donde el trámite puede tardar un aproximado de 20 a 30 días hábiles.
  Realizada la petición, esta se envía a la unidad de transparencia del IMSS a la que pertenezca su Unidad Médica Familiar (UMF), la cual indicará el lugar y plazo para recoger la información. Para tales efectos se deberá presentar el derechohabiente en dicha oficina, con una identificación oficial y con el comprobante de pago correspondiente a las copias de su expediente clínico (el IMSS enviará la ficha respectiva), o
• de forma presencial en la UMF del derechohabiente. Se debe presentar un escrito con los requisitos del artículo 52 de la LGPDPPSO en la Dirección Médica de su clínica, anexando copia de su identificación oficial, constancia de vigencia de derechos y de su cartilla nacional de salud, además en ese momento llenará una solicitud en el formato que ahí se proporciona.

La respuesta a esta gestión tarda aproximadamente 10 días hábiles y se tiene que recoger en la propia UMF

Si bien, conforme a los argumentos vertidos se desprende que el paciente tiene derecho a su expediente clínico (ya que contiene sus datos personales), tal prerrogativa no se le respeta y se le niega su acceso, por lo que el 24 de septiembre de 2017 se publicó en el portal del INAI un comunicado mediante el cual dicho organismo fija su posición en relación con la titularidad de los datos personales contenidos en un legajo médico.

En ese acto se indica que la titularidad del conjunto de notas médicas corresponden al paciente y no a los hospitales o a los galenos por lo que el derechohabiente goza de ciertos derechos como:

• que sus datos deben ser tratados lícitamente
• se debe solicitar al paciente su consentimiento expreso y por escrito para el tratamiento de sus datos personales, salvo casos de excepción
• tiene que informarse con claridad quién, para qué y cómo se tratarán los datos
• recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento
• exigir información correcta y actualizada
• el profesional de la salud o establecimiento debe conservar el expediente solo el tiempo necesario, pero no menos de cinco años, a partir de la fecha del último acto médico
• su legajo tiene que ser resguardado con alto nivel de medidas de seguridad
• los datos deben ser confidenciales y solamente pueden ser compartidos con terceros con autorización expresa y por escrito del paciente y de un médico autorizado
• solicitar que se le entregue copia del expediente clínico, resumen o constancias, y
• requerir que la información en el documentación médica se elimine de las bases de datos del profesional de la salud o del establecimiento de atención médica, salvo que alguna disposición normativa sostenga su conservación

En atención a lo anterior y por la trascendencia que tiene el expediente clínico para los trabajadores, resulta indispensable que estos conozcan los medios por los cuales pueden obtenerlo, por lo que a continuación se ilustran los procedimientos que deben seguir para tales efectos.

Caso práctico

El señor Juan José Rivera Arteaga, con número de seguridad social 38078506320, adscrito a la UMF 161, desea conocer su expediente clínico a efectos de consultar otra opinión médica con un doctor particular, por lo que a continuación se muestran los pasos a seguir vía online y presencial.

Online

1. Ingresar a la página de Internet y crear una cuenta en el sistema INFOMEX o si ya se cuenta con ella, accesar al mismo, capturando el Nombre de usuario y la Contraseña respectiva y dar clic en Iniciar sesión 

2. En el menú de lado izquierdo pulsar la opción Nueva solicitud de información 

3. En la pantalla que aparece se deben llenar ciertos campos: en Tipo de Solicitud, escoger Datos Personales; en Tipo de Derecho, ubicar el rubro Acceso Datos Personales; en Información Solicitada, describir la petición; en Dependencia o Entidad, elegir IMSS. Para continuar presionar el botón Ir al Paso 2 

4. Seleccionar la forma en que se desea obtener las constancias del expediente clínico y toda vez que la información que se está solicitando se trata de datos personales, la entrega de los mismos es en copia certificada o simple – Con costo. Dar clic en Ir al Paso 3 

5. En automático aparecerán los datos del solicitante, de ser correctos, pulsar Ir al Paso 4 

6. En la siguiente pantalla se debe proporcionar información de carácter estadístico. Presionar el botón Enviar y de inmediato aparecerá el acuse de la gestión en formato PDF, para descargarlo se tiene que pulsar el ícono que aparece 

7. El INAI envía la petición al IMSS para que este resuelva al respecto, por lo que después de la búsqueda realizada en sus archivos contesta a los derechohabientes que pueden recoger la copia solicitada en las oficinas de transparencia de la Delegación que les corresponda.

Para tal efecto adjuntan a la contestación la ficha de pago, para que el paciente cubra los gastos respectivos, lo cual se debe hacer en la institución financiera HSBC 

Presencial

Entregar en la UMF correspondiente al derechohabiente un escrito (se puede basar en el documento que aparece en esta página) y llenar la solicitud que puede descargar en el código QR que se muestra y acudir a la misma en un lapso de 10 días hábiles siguientes a efectos de recibir las copias respectivas. 

Conclusión

El acceso a la información es un derecho que la autoridad está obligada a respetar, y por lo tanto a cumplir con el requerimiento que se le haga, más aún cuando se trata de un expediente clínico porque además se ejerce el derecho a la salud.

En la experiencia de los trámites descritos, se puede advertir que los mismos son expeditos, y lo único que puede complicar dichas gestiones es que no se proporcione la información correcta del solicitante, por ejemplo en cuanto al número de seguridad social del asegurado o la clínica a la que está inscrito.