¿Existe la subrogación de atención médica del IMSS?

El Instituto brinda las prestaciones en especie consistentes en consulta clínica, servicios hospitalarios, quirúrgicos, así como la proporción de farmacéuticos
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La salud es un derecho humano tutelado por los tratados internacionales de los cuales México forma parte, así como en el numeral 4o., cuarto párrafo de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Además esta prerrogativa es parte del derecho a la seguridad social, la cual se materializa a través del IMSS, que es el instrumento básico, establecido como un servicio público de carácter nacional, sin perjuicio de los sistemas instituidos por otros ordenamientos legales (art. 4o., LSS).

En ese sentido, el Instituto brinda las prestaciones en especie consistentes en consulta clínica, servicios hospitalarios, quirúrgicos, así como la proporción de farmacéuticos (art. 91, LSS).

Sin embargo no siempre se otorgan estos servicios de forma directa, sino mediante terceros, por lo que se cree que el Seguro Social se privatiza, situación que es errónea.

Conforme a los dispositivos 89 de la LSS y 11 y 12 del Reglamento de Prestaciones Médicas, el IMSS puede proporcionar los servicios médicos a sus derechohabientes en dos formas:

  • directa, mediante su propio personal e instalaciones, e
  • indirecta, al amparo de la celebración de convenios con:
    • organismos públicos o particulares encargados de proporcionar los servicios de enfermedades y maternidad, las prestaciones en especie y el pago de los subsidios del Seguro de Riesgos de Trabajo, quién como contraprestación entregará a estos una cantidad cierta y convenida
    • quienes tengan establecidos servicios médicos y hospitalarios, en cuyo supuesto es viable convenir la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera, de acuerdo con la naturaleza o cuantía de los servicios respectivos, e
    • instituciones y organismos de salud de los sectores público federal, estatal o municipal, con quienes deben celebrar convenios de cooperación y colaboración

Cuando el servicio clínico lo presta un tercero no implica que el Instituto está privatizando la atención que brinda, sino simplemente lo están subrogando de sus cargas, pero sigue siendo el responsable del servicio encomendado en la ley.

Esta responsabilidad conlleva a que si el IMSS deja en manos de terceros los servicios, estos deben ser bajo su vigilancia y responsabilidad; por lo tanto el convenio de subrogación no exime a dicho organismo de ser la autoridad responsable patrimonialmente ante la actividad irregular del Estado, pues es este quien según el numeral 2o. primer párrafo, de la Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado, es el sujeto de esa ley, como ente público federal, y no así los organismos públicos o particulares con quienes celebre los aludidos convenios.

Esto se confirma con la tesis rubro: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, ES RESPONSABLE PATRIMONIALMENTE DE LA ACTIVIDAD IRREGULAR DEL ESTADO DEDUCIDA DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SEGURIDAD SOCIAL, CON INDEPENDENCIA DE QUE SE PRESTE POR MEDIO DE UN TERCERO A TRAVÉS DE LA SUBROGACIÓN, publicada en la Revista del Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa. Séptima época, Año IV, Núm. 37, p.51, VII-P-SS-188, Tesis aislada, agosto de 2014.

Por otra parte, es menester señalar que conforme al artículo 89, fracción III de la LSS, existe la opción de que los patrones celebren un convenio con el IMSS para que brinden a sus colaboradores y a sus beneficiarios las prestaciones en especie de los Seguros de Enfermedades, Maternidad y Riesgos de Trabajo del Régimen Obligatorio del Seguro Social (ROSS).

Esto implica que las empresas que directamente o mediante contratación de terceros cuenten con atención médica y hospitalarias pueden solicitar celebrar un convenio de subrogación con el organismo de referencia para proporcionar a los trabajadores a su servicio y sus beneficiarios, las prestaciones de los Seguros señalados.

Los requisitos para la firma de este tipo de pacto están contemplados en el Acuerdo ACDO.SA1.HCT.260613/181.P.DIR, y sus anexos, relativo a la aprobación de las Disposiciones de Carácter General para la Prestación Indirecta de Servicios Médicos y Hospitalarios, así como para la Reversión Parcial de Cuotas Obrero Patronales (Acuerdo), publicado en el DOF el 12 de agosto de 2013.

Con base a dicho documento, el patrón debe solicitar al Instituto la celebración del convenio de subrogación, y El Consejo Técnico de ese organismo es quien califica si procede la firma del acuerdo respectivo. Para ello evalúa la conveniencia financiera o bien su imposibilidad de atender medicamente a sus derechohabientes en el área geográfica en la que se ubica el centro de trabajo.

Asimismo se debe contar con las opiniones de los dictámenes de carácter:

  • técnico-médico, elaborado por las direcciones de Prestaciones Médicas y de Administración y Evaluación de Delegaciones del IMSS, en el que se incluya la evaluación de la capacidad y funcionalidad de las instalaciones médicas y hospitalarias en las que se brindarían los servicios subrogados, y
  • técnico-económica, suscrito por la dirección de Finanzas del Seguro Social en el que se indique el impacto de la reversión de cuotas en las economía del Instituto, así como la conveniencia de la prestación indirecta de la atención clínica

  De aceptar el Seguro Social la suscripción del instrumento jurídico respectivo, se debe hacer constar su objeto (prestación indirecta de servicios médicos y hospitalarios con reversión de cuotas); el nombre, la denominación o la razón social de las partes; los registros patronales a nombre de la compañía; la aceptación de los trabajadores o de su organización representativa; que la información contenida en el mismo es confidencial; la vigencia del convenio y las causas de terminación; las sanciones por incumplimiento de lo pactado; el porcentaje de reversión de las cuotas obrero-patronales de los Seguros señalados; el plazo para operar el Expediente Clínico Electrónico y los registros que debe contener; la obligación de suscribir el convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, en su caso, y el procedimiento para que los derechohabientes acudan al IMSS a denunciar el incumplimiento por parte del patrón de los servicios subrogados.

El convenio puede concluirse por el vencimiento del mismo; incumplimiento de cualquiera de las obligaciones a cargo del patrón; la prestación deficiente o irregular de los servicios subrogados; la falta de pago durante dos meses de las cuotas obrero-patronales establecidas en la LSS; el desacuerdo de continuar recibiendo los servicios subrogados por parte de los trabajadores o su sindicato; la sustitución patronal, fusión, escisión y cualquier situación jurídica que modifique la naturaleza del patrón, salvo que el IMSS autorice la continuidad de su vigencia, y por la voluntad de las partes, en cuyo caso se debe dar un aviso por escrito a la contraparte por lo menos con 180 días naturales de anticipación.

Como se observa, el Seguro Social está facultado para que sus servicios sean proporcionados por otros, siempre y cuando represente un beneficio financiero para este, como es el caso de la subrogación con patrones, lo cual no implica que actualmente se pretenda que desaparezca dicho ente público.