Preámbulo
La figura de la subrogación de servicios médicos no es nueva dentro del marco normativo de la seguridad social en México, pues ya se regulaba en la LSS de 1973, en la cual se facultaba al IMSS para celebrar convenios con organismos particulares, con el fin de que éstos brindaran los servicios del ramo de enfermedades y maternidad, y proporcionar las prestaciones en especie y subsidios del ramo de riesgo de trabajo, e incluso con la entrada en vigor de la LSS en 1997 se conservó dicha figura.
Según los artículos 89 de la LSS vigente; y 11 y 12 del Reglamento de Prestaciones Médicas el Seguro Social puede proporcionar los servicios médicos a sus derechohabientes en dos formas:
- directa, mediante su propio personal e instalaciones, e
- indirecta, al amparo de la celebración de convenios con:
- organismos públicos o particulares encargados de proporcionar los servicios de enfermedades y maternidad, las prestaciones en especie y el pago de los subsidios del Seguro de Riesgos de Trabajo, quién como contraprestación entregará a éstos una cantidad cierta y convenida
- quienes tengan establecidos servicios médicos y hospitalarios, en cuyo supuesto es viable convenir la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera, de acuerdo con la naturaleza o cuantía de los servicios respectivos, e
- instituciones y organismos de salud de los sectores público federal, estatal o municipal, con quienes deben celebrar convenios de cooperación y colaboración
Sin embargo cuando un patrón se acercaba al Seguro Social para solicitar este tipo de convenios no era posible su celebración porque no existían los lineamientos para llevarlos a cabo.
Finalmente y para resolver la ausencia de procedimiento para la firma de estos convenios el pasado 12 de agosto, el IMSS publicó en el DOF el Acuerdo ACDO.SA1.HCT.260613/181.P.DIR, y sus anexos, relativo a la aprobación de las Disposiciones de Carácter General para la Prestación Indirecta de Servicios Médicos y Hospitalarios, así como para la Reversión Parcial de Cuotas Obrero Patronales.
De ahí que el presente tenga como propósito dar a conocer las particularidades de este esquema de prestación de servicios médicos y hospitalarios con el que los patrones interesados pueden otorgar a sus colaboradores prestaciones médicas de mejor nivel y solicitar la reversión de las cuotas correspondientes.
Qué es la subrogación de servicios médicos
Como se aprecia, el mismo marco legal en la materia prevé la posibilidad de transmitir a otras personas la prestación de los servicios a los derechohabientes, quienes tienen la responsabilidad de asumir esa obligación en las mismas condiciones en las que opera el IMSS. A esta figura es lo que se conoce como subrogación de servicios, la cual se configura con o sin reversión de cuotas.
Sin reversión de cuotas
La subrogación de servicios sin reversión de cuotas se lleva a cabo mediante la celebración de convenios con organismos públicos o privados prestadores de servicios de salud, obligándose a éstos a cumplir con la normatividad de la materia al otorgar los servicios del Seguro de Enfermedades y Maternidad, así como las prestaciones en especie del Seguro de Riesgos de Trabajo, según los criterios establecidos por el IMSS, a cambio de una contraprestación fijada en el convenio.
Con reversión de cuotas
Por su parte, la subrogación de servicios con reversión de cuotas es aquella que se lleva a cabo únicamente con patrones que directamente o mediante la contratación de terceros otorgan a su personal servicios médicos y hospitalarios respecto de las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad, y las prestaciones en especie y el pago de subsidios del Seguro de Riesgos de Trabajo a cambio de que el Instituto reinvierta una parte de las cuotas obrero patronales. El pago de subsidios lo efectúa el patrón mediante el sistema de reembolso pactado en los propios convenios.
Objetivo
Que el IMSS y los patrones puedan celebrar un convenio para que estos últimos brinden los servicios médicos y hospitalarios a sus trabajadores, así como la reversión parcial de las cuotas obrero-patronales y, el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos.
Quiénes pueden solicitar este convenio
Todo patrón sujeto al Régimen Obligatorio del Seguro Social y que tenga establecido servicios médicos y hospitalarios (incluyendo los contratados con terceros) con al menos la misma calidad que los proporcionados por el IMSS. El convenio no podrá amparar registros patronales que se encuentren a nombre de personas distintas del contratante.
Requisitos de la solicitud del convenio
El patrón interesado en celebrar el convenio con el Instituto, deberá estar al corriente de las obligaciones en materia del IMS.Asimismo deberá presentar una solicitud por escrito ante la Dirección de Incorporación y Recaudación, la cual deberá contener los datos generales de su empresa, y acompañarla de diversos documentos, a continuación encontrará un check list de los anexos a su solicitud:
| Nombre, denominación o razón social | |
| Registro Federal de Contribuyentes y número de Registro Patronal | |
| Escrito de aceptación y conformidad de los trabajadores para que el patrón proporcione a sus trabajadores, y a los beneficiarios de éstos, los servicios médicos y hospitalarios | |
| Carta compromiso de los trabajadores donde se obligan a firmar posteriormente el convenio de reversión de cuotas que se llegue a autorizar al patrón | |
| Relación de los trabajadores y los beneficiarios de éstos, en la que se incluya fecha de nacimiento y sexo de unos y otros | |
| Listado del salario base de cotización de los trabajadores o copia de la nómina del mes inmediato anterior o la última cédula determinación pagada al Instituto | |
| Dictamen en materia de protección civil, emitido por autoridad competente | |
| Planos arquitectónicos de las instalaciones en las que se proporcionarían los servicios, ubicación de las mismas y una descripción detallada de sus características | |
| Consentimiento por parte del patrón para que el IMSS supervise periódicamente las instalaciones en las que se otorgará la atención médica y evalúe la calidad de los servicios subrogados | |
| Cédulas profesionales o cualquier otro documento oficial que demuestre la capacidad para el ejercicio profesional del personal técnico, médico y paramédico que prestará el servicio | |
| Certificados ante el Consejo de Salubridad General o constancia de trámite, donde se haga constar que los servicios médicos y hospitalarios se ajustan al marco jurídico aplicable, así como a las normas oficiales mexicanas, los procedimientos, instrucciones, normas técnicas y médicas establecidas por el Instituto |
Autorización y formalización por parte del Instituto
- El Instituto tiene la potestad de aceptar o rechazar las solicitudes de los patrones que deseen celebrar el convenio, para lo cual tomará en cuenta lo siguiente:
- no pueda atender directamente la totalidad de la demanda de sus derechohabientes en el área geográfica en la que se ubica el centro de trabajo del patrón, y
- existan ventajas financieras al proporcionar los servicios en forma indirecta
- el Seguro Social debe elaborar un dictamen:
- técnico-médico que incluya la evaluación de la capacidad y funcionalidad de las instalaciones médicas y hospitalarias en las que se brindarían los servicios subrogados, y
- técnico respecto del impacto de la reversión de cuotas en las finanzas del mismo, así como de la conveniencia de la prestación indirecta de los servicios médicos
- para la autorización del convenio de subrogación con reversión de cuotas debe considerarse la protección de los derechos de los trabajadores en materia de salud, para ello se tomará en cuenta el número de colaboradores y sus beneficiarios registrados en relación con los médicos y personal de atención, y además la existencia de medicamentos, e instrumentos médicos y de apoyo
- las Direcciones Jurídica, de Incorporación y Recaudación, de Finanzas, de Prestaciones Médicas y de Prestaciones Económicas y Sociales, deben evaluar y en su caso pronunciarse respecto de la procedencia de la celebración del convenio
- el H. Consejo Técnico del Instituto tiene que autorizar el convenio respectivo
Obligaciones en la subrogación
Al momento de la celebración del convenio se generan las siguientes obligaciones:
| Sujeto obligado | Obligaciones |
| Patrón |
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| IMSS |
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| Médico Tratante |
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| Trabajador o beneficiario |
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Reversión parcial de cuotas obrero patronales
Los porcentajes de reversión aplicables sobre el importe de las cuotas obrero patronales de los Seguros de Enfermedades y Maternidad, y Riesgos de Trabajo, los determinará la Dirección de Finanzas del Instituto.
En caso de existir modificaciones a la LSS y sus reglamentos o cuando se afecte el equilibrio financiero de los seguros mencionados el IMSS puede revisar dichos porcentajes.
Reembolso de subsidios
Cuando el patrón convenga con el Instituto en efectuar el pago de los subsidios por incapacidad temporal para el trabajo, los importes pagados por éste le serán reembolsados por el IMSS (arts. 63, segundo párrafo y 89, fracc. III, LSS).
Contenido del Convenio
Los convenios celebrados entre el Seguro Social y los patrones, deberán contener lo siguiente:
- objeto del contrato
- nombre, denominación o razón social de las partes
- los registros patronales a nombre del patrón
- la aceptación de los trabajadores o de su organización representativa
- la obligación del patrón de:
- proporcionar al Instituto, con la periodicidad que éste le señale, los informes y las estadísticas médicas o administrativas, relacionadas con los servicios subrogados materia del convenio
- sujetarse a las instrucciones, normas técnicas, inspecciones y vigilancia que el propio Instituto prescriba, en los términos del Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
- asumir la responsabilidad de cualquier otro acto en el que exista o pudiere existir un daño patrimonial al Instituto derivado de los servicios subrogados
- contar con un seguro de responsabilidad civil
- reembolsar, en su caso, los importes erogados por el Instituto para reintegrar los gastos en que hubiese incurrido el derechohabiente por haber recibido atención en un servicio médico diferente al subrogado
- la confidencialidad de la información
- el plazo para operar el Expediente Clínico Electrónico y los registros que éste debe contener
- liberación de la responsabilidad del Instituto, en los contratos de trabajo que el patrón tenga celebrados con su personal y que el IMSS no asumirá el carácter de patrón sustituto de dicho personal, así como de cualquier responsabilidad, derivada de la mala práctica médica, negligencia, o de reparación de los daños a la salud, que provengan de la prestación de los servicios subrogados
- el procedimiento para que el trabajador o sus beneficiarios puedan acudir al Instituto para denunciar el incumplimiento en que, eventualmente, incurra el patrón en la prestación de los servicios subrogados
- la obligación del patrón de suscribir el Convenio de Pago Indirecto y Reembolso de Subsidios, en su caso
- la vigencia del convenio y las causas de su terminación
- el porcentaje de reversión de una parte de las cuotas patronal y obrera de los Seguros de Riesgos de Trabajo y de Enfermedades y Maternidad, y
- las sanciones por incumplimiento de lo pactado
Terminación del convenio
El convenio puede darse por terminado por:
- vencimiento del mismo
- incumplimiento de cualquiera de las obligaciones a cargo del patrón
- prestación deficiente o irregular de los servicios subrogados
- falta de pago de las cuotas obrero patronales establecidas en la LSS, durante dos meses
- el desacuerdo de continuar recibiendo los servicios subrogados por parte de los trabajadores o su sindicato
- voluntad de las partes de dar por terminado el convenio de forma anticipada, en tal caso se debe dar un aviso por escrito a la contraparte por lo menos con 180 días naturales de anticipación, y
- la sustitución patronal, fusión, escisión y cualquier situación jurídica que modifique la naturaleza del patrón, salvo que el IMSS autorice la continuidad de su vigencia
Vigencia
El acuerdo en comento, inició su vigencia a partir del 13 de agosto de 2013.
Conclusión
La publicación del acuerdo de referencia es una buena noticia para las empresas que deseen proporcionar directamente o a través de terceros los servicios médicos y quirúrgicos a sus trabajadores ya que así podrán proporcionarles atención médica de mayor calidad y solicitar al Seguro Social la devolución de las cuotas obrero patronales de los seguros de Riesgo de Trabajo y de Enfermedades y Maternidad.
Lo anterior debido a que el propio acuerdo prevé que los patrones pueden contratar con terceros los servicios subrogados.
Por otra parte es menester aclarar que las empresas que brindan la prestación extra legal de gastos médicos menores y/o mayores no deben confundir este beneficio con la subrogación de servicios médicos, pues tienen diferente naturaleza jurídica y finalidades, ya que el propósito de los gastos médicos mayores es el de conceder al personal una prestación de previsión social no retributiva y el de la subrogación es el de sustituir con servicios privados la asistencia médica otorgada por el IMSS, para el bienestar individual de los trabajadores.
