Un trabajador infectado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) nos comentó que cuando acudió a su Unidad de Medicina Familiar (UMF) para recibir la atención médica respectiva, el personal institucional le informó que el Seguro Social no está obligado a proporcionársela, argumentando que su enfermedad es preexistente y, por ende, debemos darlo de baja inmediatamente, pues de no hacerlo nos denunciarán por defraudación. ¿Están en lo correcto?
Con base en el artículo 91 de la LSS es obligación del IMSS otorgar la asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria necesaria para lograr la prevención, curación y en su caso la rehabilitación de un asegurado enfermo.
No obstante, el numeral 42 del Reglamento de Prestaciones Médicas señala como únicos servicios de atención médica que no cubre el Seguro de Enfermedades y Maternidad los siguientes:
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cirugía estética;
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dotación de anteojos, lentes de contacto, aparatos auditivos e implantes cocleares, prótesis y órtesis externas;
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cirugía para la corrección de astigmatismo, presbicia, miopía e hipermetropía, siempre y cuando exista corrección con las medidas convencionales y con excepciones de la anisometropía, correcciones mayores de seis dioptrías y fototerapéutica;
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expedición de certificado de salud que implica la realización de examen médico de un individuo sano, sin acciones preventivas;
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tratamientos dentales de endodoncia, ortodoncia, salvo en el caso de secuelas de labio y paladar hendido; paradoncia salvo en padecimientos por tartaro dentario y aquellos padecimientos sistemáticos que manifiesten en el paradonto, y
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procedimientos y tratamientos médico-quirúrgicos no considerados en los instrumentos normativos de la atención médica, los basados en los no aceptados por la ciencia médica o de dudosa eficacia en el correcto tratamiento de los enfermos, así como los que no se encuentren implementados en las instituciones públicas o privadas en el país, los aprobados por la Secretaría de Salud y los que requieran traslado al extranjero para realizarlos.
En tal virtud, la actuación del personal institucional es indebida. De ahí que conforme a los numerales 296 de la LSS, 3o, 4o y 5o del Instructivo para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas ante el IMSS, el trabajador objeto de su consulta puede interponer una queja administrativa, a través de un escrito libre en el Área de Atención y Orientación al Derechohabiente de la Unidad de Medicina Familiar (UMF) a la cual se encuentra adscrito, señalando cronológicamente la descripción clara y breve de cómo sucedieron los hechos, así como la fecha, el horario, lugar, las personas y los servicios requeridos y que le fueron negados.
Por lo que toca a la presentación del aviso de baja del colaborador es importante mencionar que en términos del los preceptos 15, fracción I de la LSS y 57 del RACERF las empresas están obligadas a comunicar al IMSS la baja de un colaborador cuando termine la relación laboral que los une, supuesto que no se configuró en el caso planteado.
Finalmente, en cuanto a la procedencia de la denuncia de delito de defraudación fiscal a los regímenes del Seguro Social es necesario que el Instituto formule su querella y acredite con medios fehacientes que la afiliación de su trabajador se realizó con el objeto de obtener el beneficio indebido y que ello le causó un perjuicio, supuesto en el cual ustedes no se ubican ya que realmente la persona con VIH referida es su trabajador y en consecuencia sujeto de aseguramiento al Régimen Obligatorio del Seguro Social (arts. 12, fracción I, 305 y 310, fracción IV LSS).
